两种置针方式治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效比较

田 野

肱骨髁上骨折占患儿肘关节损伤的50%～70%[1]，临床最为常见的是Gartland Ⅱ型和Ⅲ型伸直型，采用闭合复位经皮克氏针固定已成为一种安全、有效的治疗方法[2]。但克氏针的置针方式尚未统一，一般采用内外侧交叉置针及桡侧平行置针。有学者[3]认为，内外侧交叉置针出现医源性尺神经损伤的可能较大，为了避免其发生，可采用内侧小切口；另有学者[4]认为，桡侧平行置针会有术后位置丢失的风险。2016年3月～2020年1月，我科采用内外侧交叉置针及桡侧平行置针的方式治疗88例肱骨髁上骨折患儿，本研究比较两种置针方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准：① 开放骨折；② 多发骨折；③ 合并内脏及头部损伤。本组88例，均为Gartland Ⅱ型或Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折，按照置针方式不同将患儿分为A组(采用内外侧交叉置针固定，44例)和B组(采用桡侧平行置针固定，44例)。① A组：男28例，女16例，年龄2～11(7.4±1.3)岁。左侧25例，右侧19例。Gartland Ⅱ型24例(ⅡA型13例，ⅡB型11例)，Gartland Ⅲ型20例(ⅢA型10例，ⅢB型10例)。伤后至手术时间 2～48 h。② B组：男26例，女18例，年龄3～12(7.9±1.6)岁。左侧23例，右侧21例。Gartland Ⅱ型25例(ⅡA型15例，ⅡB型10例)，Gartland Ⅲ型19例(ⅢA型8例,ⅢB型11例)。伤后至手术时间2～48 h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患儿仰卧位。在甲状腺及性腺保护好的前提下，助手固定骨折近端，术者将肘关节屈曲20°～40°牵引片刻，待肌肉松弛后伸直肘关节。若有骨折旋转移位应先予以纠正。术者根据骨折移位方向，利用远端对位近端的方法顺势屈曲肘关节，一般Gartland Ⅱ型骨折基本可以达到良好复位，Gartland Ⅲ型骨折需在屈曲肘关节时上提骨折远端，助手下压近端的方式下完成复位。用自制无菌布单临时屈肘位固定。C臂机透视骨折端对位对线满意后，助手一只手扶住骨折端，另一只手保持肘关节屈曲位，防止位置丢失，术者行微创穿针固定。① A组：采用桡侧2枚克氏针及尺侧1枚克氏针交叉固定，桡侧打入克氏针时应触摸好外髁，尽量在45°方向平行进针；尺侧打入克氏针时需触摸好内上髁，在保护好尺神经的前提下并向下轻度挤压皮肤，按45°方向打入1枚克氏针与桡侧形成交叉固定，如果患肢肿胀过高无法确定内上髁时，可在体表做长约1 cm的小切口，确定好内上髁位置及保护好尺神经后再行穿针。② B组：采用桡侧平行3枚克氏针固定，克氏针间距应相等，克氏针固定的总宽度至少要达到骨折端肱骨宽度的1/3。两组置针应确保进针点充实，克氏针经过骨折端且穿过对侧骨皮质。C臂机透视确认骨折端对位对线良好，置针位置良好，被动活动骨折端无移位，针尾折弯加保护帽，屈肘<90°石膏固定。

1.3 术后处理术后当天患儿恢复知觉后行患肢手指的屈伸活动，一般术后1～2 d针尾换药处置良好后即可出院。术后4～6周摄X线片复查，骨折达临床愈合后先拆除石膏外固定，再拔除克氏针，并指导患儿行肘关节屈伸活动训练。定期门诊复查肘关节活动度及进行外观评估。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，骨折临床愈合时间，肘关节活动度，术中并发症发生情况。② 采用Flynn肘关节功能评定标准评价疗效：优——提携角丢失0°～5°，肘关节屈伸受限0°～5°；良——提携角丢失6°～10°，肘关节屈伸受限6°～10°；可——提携角丢失11°～15°，肘关节屈伸受限11°～15°；差——提携角丢失>15°，肘关节屈伸受限>15°。

2 结果

患儿均获得随访，时间6～12(8.6±1.2)个月。① 手术时间、骨折临床愈合时间：A组分别为25～60(35.6±8.9)min、3～6(5.6±2.5)周，B组分别为20～50(29.3±7.7)min、2～5(3.9±1.8)周，两项指标B组均明显短于A组(P<0.05)。② 术后6个月肘关节活动度：前臂旋前、旋后活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；屈曲、伸直活动度B组明显优于A组(P<0.05)；见表1。③ 末次随访时采用Flynn肘关节功能评定标准评价疗效：A组优30例,良8例,可6例，优良率86.36%；B组优36例,良6例,可2例，优良率95.45%；优良率B组明显高于A组(P<0.05)。④ 术中并发症发生情况：A组2例出现医源性尺神经损伤，术后及时拔除克氏针后逐渐恢复；两组均未发生肘内外翻畸形、复位丢失、感染等并发症。

两组典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折治疗方式的选择① 手法复位石膏或夹板外固定。无论是疼痛复位还是无痛复位，患儿都会出现骨折端复位丢失，需要多次复位及摄X线片复查，虽不会感染但骨折愈合后发生肘内翻畸形概率较大，严重的后期可能需要截骨矫形。但对于Gartland Ⅰ型及Gartland ⅡA型骨折此方法是治疗首选。② 闭合复位内外侧交叉克氏针固定。从开始的2枚克氏针固定发现术后骨折端位置丢失，逐渐发展为3枚克氏针固定，稳定性虽然加强了，但仍会出现医源性尺神经损伤，特别是在肿胀严重和内侧打入2枚克氏针的情况下。可采取内侧小切口进入，但增加了发生创伤和感染的概率。③ 闭合复位桡侧平行或分散克氏针固定。可降低发生尺神经损伤概率，且3枚克氏针固定更牢固，术后并发症较少。④ 切开复位克氏针固定。常用于手法复位失败或者合并严重的血管神经损伤患儿。但有术后增加感染概率、功能锻炼困难及切口不美观等缺点。

表1 术后6个月两组肘关节活动度比较

图1 患儿，女，6岁，左侧肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ B型，采用桡侧平行置针固定 A.术前大体外观，肘关节畸形，皮下可见血疱形成；B.术前X线片，显示骨折端旋转移位，骨折远端向桡后侧移位；C.术后X线片，显示骨折对位对线良好，桡侧平行克氏针固定良好；D.术后5周X线片，显示骨折端愈合良好，已达临床愈合，可见连续骨痂通过骨折端；E.术后5周拔除克氏针后大体外观，显示术区克氏针留下较小针眼，肘关节屈伸活动部分受限；F.术后6个月大体外观，与右侧比较，左侧肘关节屈伸活动基本恢复正常 图2 患儿，女，8岁，右侧肱骨髁上骨折，Gartland ⅡB型，采用内外侧交叉置针固定 A.术前大体外观，肘关节肿胀，皮下可见大面积淤青；B.术前X线片，显示右侧肱骨髁上骨折，骨折远端向桡后侧移位；C.术后X线片，显示骨折对位对线良好，内外侧交叉克氏针固定良好；D.术后5周拔除克氏针后大体外观，肘关节屈伸活动部分受限；E.术后6个月大体外观，与左侧比较，右侧肘关节屈伸活动基本恢复正常

3.2 不同置针方式的优、缺点比较随着微创理念的发展和手术技术的提高，采用闭合复位克氏针固定治疗已成为治疗儿童肱骨髁上骨折的常用方法，特别适用于GartlandⅡB型和Gartland Ⅲ型骨折，但置针方式尚未统一。Sodhai et al[5]认为交叉克氏针固定能够提供较强的稳定性，但有尺神经损伤的可能。Suganuma et al[6]认为交叉克氏针固定和单纯桡侧克氏针固定出现医源性尺神经损伤的概率比较差异无统计学意义，且提供给骨折端的机械力相等。本研究中，手术时间、骨折临床愈合时间B组均明显短于A组，表明桡侧平行置针操作简单，可节省寻找尺神经的时间，置入克氏针时可相互参照，缩短了手术时间。术后6个月肘关节屈曲、伸直活动度两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时采用Flynn肘关节功能评定标准评价的优良率B组明显高于A组(P<0.05)。考虑原因是桡侧平行置针固定更符合肱骨远端生理结构，更利于骨折的临床愈合，在提供坚强固定的同时力臂更倾向于桡侧柱，能有效避免发生肘内翻，且克氏针取出后体表针眼很细微，对美观几乎无影响。

3.3 克氏针数量与直径的选择① 克氏针数量：对于Gartland ⅡA型肱骨髁上骨折，由于其后侧骨皮质并未断裂，骨折端仅有前后成角移位，如果需要手术，笔者建议2枚克氏针固定后石膏外固定；对于Gartland ⅡB型及于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，笔者建议3枚克氏针固定后石膏外固定。② 克氏针直径：Liu et al[7]报道,患儿体重>20 kg时可采用粗克氏针固定，体重≤20 kg时可采用细克氏针固定。临床中，笔者建议除了根据患儿体重还要根据年龄进行选择：如果患儿体重>30 kg且年龄>8岁时可选择ø 1.8～2.0 mm的克氏针，其余患儿可选择ø 1.5～1.6 mm的克氏针。总体原则是在提供稳定固定的前提下“宁细勿粗”，虽然ø 2.0 mm以下的光滑克氏针不会导致儿童骨骺发育异常，但仍应尽量减少克氏针本身带来的副损伤[8]。

综上所述，采用内外侧交叉置针及桡侧平行置针治疗儿童肱骨髁上骨折均具有微创、固定可靠、并发症少等优点，但桡侧平行置针手术时间更短、手术操作更简单、骨折临床愈合时间更短、术后患儿功能恢复更快。当然，每种方法都各有优、缺点，术者应根据骨折移位情况及自己熟练的操作方式进行选择和治疗。