预弯钢板+髂腹股沟入路微创经皮钢板内固定技术治疗骨盆前环骨折

程道林,韩 爽,王旭明,徐浩宇,李国军,金志全,毕郑刚,邵 明

骨盆骨折的发生率占全身骨折的3%，而骨盆前环骨折占骨盆不稳定性骨折的75%[1-3]。改良Stoppa入路和髂腹股沟入路的骨折切开复位内固定是治疗骨盆前环骨折的常见术式[4-6]。2014年1月～2019年1月，我科采用预弯钢板+髂腹股沟入路微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)治疗25例骨盆前环骨折患者，并与25例采用髂腹股沟入路传统手术的患者进行疗效比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① X线、CT等影像学资料显示骨盆前环骨的完整性或连续型中断；② 患者均为同一术者主刀完成手术；③ 患者手术采用的内固定及手术器械均由同一厂家提供。排除标准：① 陈旧骨盆前环骨折；② 合并髋臼等其他部位骨折；③ 术后失访。

1.2 病例资料本组50例，男27例，女23例，年龄8～68岁。根据手术方式不同将患者分为传统手术组和微创手术组，每组25例。① 传统手术组：采用髂腹股沟入路传统手术治疗，男14例，女11例，年龄8～68(43.82±14.98)岁。骨折Tile分型：A型7例，B型13例，C型5例。受伤原因：重物砸伤4例，挤压伤4例，高处坠落伤3例，跌倒伤4例，交通事故伤10例。② 微创手术组：采用预弯钢板+髂腹股沟入路MIPPO治疗，男13例，女12例，年龄15～65(42.13±12.84)岁。骨折Tile分型：A型6例，B型14例，C型5例。受伤原因：重物砸伤3例，挤压伤3例，高处坠落伤3例，跌倒伤5例，交通事故伤11例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间5～8 d。

1.3 术前准备完善影像学检查，排除腹部脏器、下肢血管等损伤，预防性应用抗生素。微创手术组根据成人正常骨盆的形态，结合患者的损伤类型，运用折弯器等器械对钢板进行预弯，预弯好的钢板在正常成人骨盆模型上反复比对，争取达到最大契合度，然后消毒备用。

1.4 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，屈髋屈膝，充分放松髂腰肌及血管神经束。① 传统手术组：髂腹股沟入路，切口范围为髂前上棘至耻骨联合处，逐层切开，显露骨折处，骨膜外剥离，充分保护血运，直视下利用点式复位钳等复位工具进行复位，克氏针临时固定。C臂机透视确认骨折复位满意后，将钢板折弯并置入。见钢板贴附满意，耻骨联合处锁入2枚ø 3.5 mm、长40 mm的锁定螺钉固定；髂翼处锁入3枚ø 3.5 mm、长25 mm的锁定螺钉固定，再次C臂机透视确认位置满意、固定可靠。② 微创手术组：髂腹股沟入路，在耻骨联合处与髂前上棘处分别切开一个长度为3～5 cm的切口，充分显露耻骨联合位置，同时显露单侧髂前上棘以及下棘之间区域，用手指小心、轻柔分离两个切口间的骨盆前环骨膜的上部。在分离贯通之后，利用顶棒等微创复位工具结合克氏针经皮撬拨复位，并用克氏针临时固定，C臂机透视确认骨折复位良好，置入术前粗略塑形过的骨盆重建钢板，选择直形或弧形动力加压钢板或锁定加压钢板跨越骨折端固定。以术中患者的具体骨骼状况进行塑形微调，见钢板贴附满意，不苛求解剖复位，最大限度保护血运。耻骨联合处锁入2枚ø 3.5 mm、长40 mm的锁定螺钉固定；髂翼处锁入3枚ø 3.5 mm、长25 mm的锁定螺钉固定，再次C臂机透视确认位置满意、固定可靠。两组均放置负压引流管。

1.5 术后处理两组术后处理方式相同。术后24 h拔除引流管。术后第2天开始行功能康复锻炼。术后1周内被动屈髋、屈膝锻炼，屈髋≥90°、屈膝≥90°为及格，每日3次，每次≥30 min，动作要求轻柔，要充分考虑患者耐受程度。术后2周内采取主动等长锻炼，增强肌肉收缩协调性，主动背伸踝关节每日≥500次，减少下肢深静脉血栓形成风险。术后2周后主动屈髋、屈膝、翻身锻炼，以屈髋≥90°、屈膝≥90°为及格，每日3次，每次≥40 min，翻身活动以自主翻身为主，尽量向健侧翻身。术后3周后可在床上采取≤90°的坐立，在能耐受的前提下尽量鼓励半卧位，减少坠积性肺炎风险。术后2～3个月摄X线片复查骨折愈合情况，患者逐步下床进行站立及拄拐步行功能锻炼，下床活动不限次数，鼓励在家属保护下逐步下床活动，以站立为主，增强肌肉协调性及平衡感，若无不适可逐步拄拐行走，重心放于健侧，小步行走，动作轻柔，避免剧烈运动、患侧过分承重。

2 结果

患者均获得随访，时间12～48个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中出血量、切口长度微创手术组短(少)于传统手术组，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组骨折复位、愈合情况术后摄X线片复查骨折复位情况：传统手术组解剖复位11例，功能复位14例；微创手术组解剖复位9例，功能复位16例。两组均在术后4～6周出现骨痂，术后8～12周骨痂逐渐消失，术后3个月骨折均达到临床愈合标准。

2.3 两组术后并发症比较传统手术组术后6例(6/25)出现并发症：切口不愈合或延迟愈合5例，考虑原因为手术时间长、切口大；1例术后出现刀口血肿，考虑存在小血管迟发性出血的情况。微创手术组术后3例(3/25)出现并发症：均为切口不愈合或延迟愈合，考虑原因为切口小，钢板置入过程中反复摩擦皮缘造成部分组织坏死。术后并发症发生率微创手术组低于传统手术组，差异有统计学意义(χ2=32.11，P<0.05)。

2.4 两组疗效比较末次随访时，采用Majeed评分评价临床疗效:传统手术组优13例，良10例，可1例，差1例，优良率23/25;微创手术组优14例，良9例，可2例，优良率23/25;两组优良率比较差异无统计学意义(χ2=1.423，P>0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～6。

3 讨论

3.1 骨盆前环骨折的手术入路由于非手术治疗骨盆前环骨折存在大量的卧床并发症，致残率相对较高，目前手术已成为主流治疗方式[5,7-9]。本研究采用的锁定钢板内固定，其主流切口入路包括改良Stoppa入路和髂腹股沟入路[10]。髂腹股沟入路是骨盆骨折的标准前入路,术中直视下复位骨折并予以固定,但该入路需解剖股神经血管束、髂腰肌以及子宫圆韧带或精索等重要结构,稍有不慎,常会导致这些重要组织的损伤；而且骨盆前环形态不规则,钢板塑形较为困难,需多平面的弯曲和扭转,手术操作相对复杂,存在螺钉进入关节以及血管神经损伤等严重并发症[11-13]。改良Stoppa入路适用于髋臼前壁和前柱骨折、前壁合并后半横的骨折、双柱骨折等多种类型的手术治疗，是髋部手术中较为常见的入路方式[14]。但是由于手术切口较小,对于部分体型较大或肥胖患者,无法有效开展手术操作;且对于部分腹肌发达患者而言,必要时需切断腹直肌以满足手术操作需求。

3.2 髂腹股沟入路MIPPO治疗骨盆前环骨折本研究中，微创手术组采用髂腹股沟入路MIPPO治疗骨盆前环骨折，此技术相当于髂腹股沟入路的微创入路。于耻骨联合上方和髂前上棘处沿着髂腹股沟分别做小切口置入锁定钢板进行固定。相较于传统的髂腹股沟入路，切口均位于安全区，无需暴露血管神经束等危险区域，节省了显露时间，不破坏骨折端处血运，减少了血管神经损伤等并发症的发生，对骨盆前环、髋臼关节面无明显移位或轻度移位者、肥胖显露困难者、多发伤需缩短手术时间减少手术创伤者均有良好的适用性[15]。术中患者仰卧位，屈膝屈髋，松弛髂腰肌及股管内血管神经束，采用髂腹股沟小切口入路的方式，用手指沿着耻骨支进行钝性分离，建立皮下隧道，在髂耻筋膜剥离开骨面后进行操作，能够减少对血管的损伤，可尽量避免伤害血管鞘，在患者后期康复过程中具有较为明显的优势。用顶棒和钩子等器械辅助复位，复位满意后采用MIPPO置入锁定钢板，钢板局部贴合度欠佳处可适当微调，位置满意后逐一旋紧螺丝进行固定，恢复骨盆前环稳定性。骨盆前环、髋臼关节面骨折移位明显或粉碎性骨折若单纯闭合复位效果不佳且骨膜下隧道剥离困难,剥离过程中可能造成骨折碎块损伤血管、神经的可能,可考虑行传统髂腹股沟入路显露骨折断端,直视下操作以达到良好的复位效果。

3.3 MIPPO术前预弯钢板的体会MIPPO对钢板塑形要求相对较高，术前应根据成人正常骨盆的形态，结合患者的损伤类型，运用折弯器等器械对钢板进行预弯，预弯好的钢板在正常成人骨盆模型上反复比对，争取达到最大契合度，然后消毒备用。我们选用的是锁定钢板，利用钉与板之间的角向稳定来固定骨折块，不强求解剖复位，极大限度地保护血运，恢复骨盆前环的稳定性，为骨折愈合创造良好条件。但是，患者存在个体差异，每个人骨盆形态都不完全一样，术前预弯好的钢板在患者骨盆前环上并不是百分百都能贴附，个别患者需要术中对钢板进行微调，微调用时一般不超过1 min。我们医疗组也曾应用3D打印技术打印出患者的骨盆模型，根据模型来预弯钢板。这样相当于给患者量身定做专属的钢板，术中应用起来更加贴附。但是术前3D打印需要更长的准备时间，而且增加了患者的经济负担，我们并没有将3D打印技术作为常规来应用。

综上所述，预弯钢板+髂腹股沟入路MIPPO治疗骨盆前环骨折疗效良好，可明显缩短手术时间，减少术中出血量和术后并发症的发生。

图1 患者，男，65岁，双侧骨盆前环骨折，采用预弯钢板+髂腹股沟入路MIPPO治疗 A.术前X线片，显示骨盆双侧前环骨折合并右侧髂骨翼骨折；B.术后第1天X线片，显示骨折对位良好，钢板位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，钢板位置良好；D.术后3个月切口外观，显示愈合良好 图2 患者，女，45岁，左侧骨盆前环骨折，采用预弯钢板+髂腹股沟入路MIPPO治疗 A.术前CT三维重建，显示骨盆左侧耻骨上下支骨折合并右侧髂骨翼骨折；B.术后第1天X线片，显示骨折对位良好，钢板位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，钢板位置良好 图3 患者，女，62岁，右侧骨盆前环骨折，采用预弯钢板+髂腹股沟入路MIPPO治疗 A.术前X线片，显示骨盆右侧耻骨上下支骨折合并右侧骶髂关节分离；B.术后第1天X线片，显示骨折对位良好，钢板位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，钢板位置良好 图4 患者，男，66岁，右侧骨盆前环骨折，采用髂腹股沟入路传统手术治疗 A.术前CT三维重建，显示骨盆右侧耻骨上支骨折；B.术后第1天X线片，显示骨折对位良好，钢板位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，钢板位置良好 图5 患者，男，55岁，右侧骨盆前环骨折，采用髂腹股沟入路传统手术治疗 A.术前X线片，显示右侧骨盆多发骨折；B.术后第1天X线片，显示骨折对位尚可，钢板位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，钢板位置良好 图6 患者，男，35岁，右侧骨盆前环骨折，采用髂腹股沟入路传统手术治疗 A.术前X线片，显示右侧骨盆前环骨折；B.术后第1天X线片，显示骨折对位尚可，钢板位置良好；C.手术切口外观；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，钢板位置良好