创伤性脑损伤患者发生谵妄的危险因素分析

仲朦朦 田婷婷 曹 静 马建芬

南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 无锡 214023

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指因外力因素直接或间接作用于头部所造成的损伤［1］，预计到2031年其仍将是神经系统疾病致残的主要原因［2-3］。TBI 患者由于大脑结构的完整性遭到破坏，容易发生谵妄，且不同程度存在认知障碍［4］。由于语言障碍和认知障碍，谵妄在TBI患者中的诊断也更加困难［5］。谵妄在大多数情况下不易被识别，特别是在不使用特定工具进行监测的情况下，识别不足与病死率上升有关［6］。研究表明，多达2/3 的TBI 患者会出现躁动和谵妄，尽管其发生率可能较一般的重症监护病房（ICU）患者更高，但关于创伤后谵妄（post-traumatic delirium，PTD）的特征的研究却有限［7］。

目前，如何对ICU谵妄进行预测与识别以及对护士进行系统培训已逐渐被重视起来，关于ICU患者谵妄影响因素的研究较多，但关于TBI 患者发生谵妄危险因素的研究较少。本研究通过分析谵妄发生的危险因素，并以此绘制ROC曲线，以期为针对性预防TBI患者发生谵妄提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究为单中心、观察性研究，收集无锡市人民医院神经外科2019-01—2019-12 入院的创伤性脑损伤患者资料。纳入标准：年龄≥18岁、CT或MRI诊断为TBI患者。排除标准：额叶损伤患者；酒精和精神活性物质戒断患者；痴呆患者；持续昏迷患者；有精神疾病或精神疾病史者；拒绝或正在参与其他研究项目者。

1.2 评估工具（1）美国精神病协会（APA）制定的DSM-Ⅳ中谵妄的诊断标准是诊断谵妄的金标准，包括意识障碍和认知改变等。（2）意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）量表是常用的谵妄评估量表，该量表具有较高的敏感性（94%～100%）和特异性（90%～95%）。（3）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）用于评估患者脑损伤严重程度，包括睁眼反应、言语反应和运动反应。总分15分，分为轻度13～15分，中度9～12分和重度3～8分。

1.3 资料收集涉及的危险因素由责任护士在患者收治病房后收集，对纳入研究的患者应用CAM-CR量表每日早晚各评估1次，直至出院。收集患者资料：（1）一般资料，如年龄、性别、疾病诊断、糖尿病和高血压等；（2）谵妄的危险因素，如脑损伤分级、是否手术、有无急诊治疗、是否入住神经外科重症监护室、使用镇静镇痛药物、机械通气和使用身体约束等。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料使用中位数及四分位数进行描述，并采用秩和检验；计数资料使用频数和百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归模型分析TBI 患者谵妄发生的危险因素，并采用ROC 曲线计算各危险因素的曲线下面积。双侧显著性检验P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBI 患者发生谵妄的单因素分析共纳入171 例TBI 患者，其中发生谵妄33 例，发生率为19.3%。谵妄组与非谵妄组在年龄、性别、高血压、糖尿病、手术、机械通气、使用约束和入住神经外科重症监护室（neurosurgery intensive care unit，NICU）等相比差异无统计学意义（P＞0.05），在脑损伤分级（GCS评分）、急诊治疗时长和使用镇静镇痛药物等方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 谵妄相关危险因素的组间比较 ［n（%）］Table 1 Comparison of risk factors related to delirium between groups

2.2 TBI 患者谵妄发生的多因素Logistic 回归分析以是否发生谵妄为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量（GCS 评分、手术、有无急诊治疗、是否入住NICU、使用镇静镇痛药物、机械通气和使用约束）纳入回归分析，自变量赋值见表2，结果表明脑损伤分级、急诊治疗和使用镇静镇痛药物是谵妄发生的独立危险因素。见表3。

表2 谵妄各项危险因素赋值表Table 2 Assignment table of various risk factors for delirium

表3 预测TBI患者发生谵妄的Logistic回归分析结果Table 3 Logistic regression analysis results for predicting the occurrence of delirium in TBI patients

2.3 TBI 患者谵妄发生的ROC 曲线分析以纳入模型的检验变量（脑损伤严重程度、急诊治疗和使用镇静药）构建ROC曲线，并计算曲线下面积，最终测得ROC曲线下面积0.921，95%CI 0.869～0.973，Youden指数为0.741，灵敏度为0.878，特异度为0.862。见图1。

图1 预测TBI患者发生谵妄的ROC曲线Figure 1 ROC curve predicting the occurrence of delirium in TBI patients

3 讨论

3.1 TBI 患者谵妄发生率处于较高水平本研究中TBI 患者谵妄发生率为19.3%，仍处于较高水平。TBI 患者意识状态的改变以及低活动型谵妄容易降低医护人员谵妄评估的准确性，医护人员在预防谵妄中仍存在较多的问题，因评估程序复杂、评估意识不足等，均可导致干预措施的效果不佳。

3.2 Logistic回归对谵妄危险因素的预测分析

3.2.1 脑损伤严重程度是TBI 患者谵妄发生的危险因素：本研究以GCS评分作为判断脑损伤严重程度的依据，结果显示，脑损伤严重程度是患者谵妄发生的独立预测因子，中度和重度脑损伤患者谵妄发生率分别是轻度脑损伤患者的7.465 和5.271 倍。颅脑损伤患者较其他外伤更易出现精神障碍症状，而患者发生谵妄的病因复杂，颅脑外伤可能是导致患者精神障碍的直接因素。因此，医护人员在TBI患者的治疗护理过程中，首先应评估患者脑损伤的程度，重视创伤性脑损伤对患者谵妄的影响，伴意识障碍者需警惕谵妄的发生，尽可能做到早期预防和及时干预，降低谵妄发生的风险。3.2.2 急诊治疗是TBI 患者谵妄发生的危险因素：目前车祸是我国中心城市TBI患者最重要的致病原因，大多数TBI患者先被送至急诊治疗，本研究中谵妄组经急诊治疗的比例为84.8%。本研究显示，急诊治疗是TBI 患者谵妄发生的独立风险因素，且谵妄发生率是未经急诊治疗患者的4.548倍。BONETTO等［7］研究表明，谵妄与急诊治疗时长有关。相关研究［9-10］证明，环境因素与谵妄的发生密切相关。GOLDBERG 等［11］研究显示，房间转移次数多的患者较房间转移次数少的患者谵妄发生率高，在诱发谵妄的环境因素中，如房间的转移，是一个可控制的因素。EVENSEN 等［12］认为，夜间检查可能引起异常的压力反应，增加谵妄发生的危险。目前，环境因素诱发谵妄发生的机制尚不清楚，有研究［13］认为可能与病房环境和医护人员改变导致患者定向障碍有关。因此，TBI患者尽量有预见性地在白天进行检查，避免夜间检查。入院患者尽量缩短急诊治疗时间，患者转入病房后，减少房间转移的次数，减轻环境因素所致定向障碍的刺激。3.2.3 使用镇静镇痛药物是TBI 患者谵妄发生的危险因素：本研究显示，使用镇静镇痛药物的TBI 患者谵妄发生率是未使用镇静镇痛药物的12.147 倍。镇静镇痛治疗是TBI 患者常用的治疗措施，或可减轻激惹和焦虑等情绪，以配合治疗。但目前对镇静镇痛药物诱发谵妄的机制尚不清楚，相关研究［14］显示，镇静镇痛药物的不合理使用可诱发谵妄。此外，研究［15-16］已证实，镇静药物均会引起睡眠结构的改变，持续镇静治疗还会使睡眠-觉醒昼夜节律消失。有文献［17-18］报道称睡眠周期与谵妄发生有关，患者住院期间睡眠周期的破坏，会使患者术后谵妄的发病率显著升高。因此，医护人员要合理使用镇静镇痛药物，优先镇痛，最小化镇静，避免医源性疼痛。密切关注患者睡眠情况，采用叙事护理方法，缓解患者焦虑心理，营造舒适的睡眠环境，减少声光刺激，帮助患者重建正常的睡眠型态。

3.3 ROC 曲线对谵妄发生的预测分析本研究以ROC 曲线进行拟合度检验，计算曲线下面积，当曲线下面积＞0.9 时，表示预测效果极好［19］。本模型Y=2.010×中度GCS的赋值或1.662×重度GCS 的赋值+2.497×使用镇静镇痛药物+1.515×急诊治疗—4.027，ROC曲线下面积为0.921，灵敏度为0.878，特异度为0.862，表明本模型对TBI患者是否发生谵妄具有较为理想的预测效果。

在单因素分析中，机械通气、手术和使用身体约束差异有统计学意义，而最终未纳入模型，可能与谵妄是多因素相互作用的结果和个体差异性有关。因本研究样本量较小，更准确的预测效果还需大样本的临床实践验证。

TBI患者存在不同程度的认知障碍，其谵妄的发生不易被察觉，这对其预后和长期生活质量可造成严重影响，因此筛选高危人群及危险因素，并尽早预防和采取针对性措施显得尤为重要。ETHAN等［20］回顾性队列研究显示，对神经外科病房谵妄患者实施多元化干预措施可以缩短住院时长和减少谵妄并发症。HOSIE等［21］研究指出，护士在为住院患者提供专业指导和促进多学科小组制订谵妄干预措施实施等方面发挥着关键性的桥梁作用。然而，BALAS 等［22］对912 例ICU 医护人员进行谵妄相关知识的问卷调查，表明医护人员对谵妄认知度低，缺乏专业知识，而这也是谵妄发生的危险因素之一。因此，应警惕TBI患者发生谵妄，识别危险因素，积极制定并实施多因素相结合的综合性干预措施显得尤为重要。

创伤性脑损伤患者由于大脑功能受损，容易发生谵妄，并常遗留不同程度的神经功能障碍，最常见的是认知功能障碍，对患者的预后造成一系列的不良影响［23-25］。一项队列研究［26］表明，TBI 与较高的抑郁风险有关，尤其是在TBI 后的第1 个月，其风险随TBI 次数增加而增加；另一研究［27］指出，TBI后3个月时癫痫发作的周期或节律模式与认知功能障碍独立相关。因此，关注TBI 患者的病情变化，针对性预防TBI患者发生谵妄显得尤为必要。

本研究分析了创伤性脑损伤患者发生谵妄的危险因素，发现脑损伤严重程度（GCS）、急诊治疗和使用镇静镇痛药物是TBI 患者发生谵妄的独立危险因素，提示在护理TBI患者的过程中，护士亦不可忽视轻度TBI患者的病情观察，预防其向中、重度TBI 发展。虽轻度TBI 较少引起严重的颅内病变，但常引起头晕、头痛、易怒、视力模糊等症状，而此类症状存在个体差异，可导致患者长期病假、生活质量下降，甚至造成失业等［28-29］。研究［30］已证实，认知定向训练、家庭探视陪伴护理、音乐疗法和心理护理等多种护理干预措施，可有效缓解及改善病人的谵妄症状。护理人员应早期识别谵妄的危险因素，并采用多种护理方案进行干预，鼓励病人和家属的共同参与，可降低谵妄发生的风险，缩短谵妄持续时间，以减少谵妄的危害。