湖北省医疗救助效率评价研究——基于Bootstrap-DEA方法

胡闰虎 王兆仑 贾常离 毛宗福，2

（1武汉大学公共卫生学院 武汉 430071；2武汉大学全球健康研究中心 武汉 430071）

医疗救助是社会救助的重要组成部分，也是完成健康扶贫三年攻坚任务的重要举措，在我国多层次医疗保障体系中发挥了重要的托底保障功能。2021年11月，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，明确规定将低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者纳入救助对象范围。随着救助对象日趋多样，救助规模的不断扩大，医疗救助绩效情况值得进一步关注。现有医疗救助绩效研究多关注医疗救助的公平性，包括救助资金筹资责任[1]、救助标准的评价与改进[2]等，对于医疗救助效率的研究较少，且选取的研究单元相对宏观[3]。在医疗救助体系中，省级负责拟定辖区内医疗救助政策、规划和标准，分配中央和省级财政补助资金并进行绩效考核，其合理配置辖区内各项医疗救助资源对于提高医疗救助效率具有重大意义。基于此，本研究拟使用Bootstrap-DEA模型，对湖北省医疗救助效率进行量化评价分析。研究思路为，首先通过DEA-BCC模型测算湖北省各统筹区医疗救助效率，再使用Bootstrap-DEA模型纠正随机偏误，使用绩效评价标杆进行绩效评价，最后提出改进湖北省医疗救助效率的建议。

1 资料与方法

1．1 资料来源

本研究选取2019年湖北省94个医保统筹区作为资料来源对象。投入、产出指标主要来自湖北省和各市（州）统计年鉴、各市（州）和区（县）医保及民政部门官网公布的医疗救助政策文件、医疗保障事业发展统计公报和机构调查数据。通过对相关数据进行整理和筛选，删除数据缺失和数据统计口径存在明显差异的统筹区，最终纳入87个统筹区作为研究对象。根据各市（州）2019年人均GDP情况，对湖北省17个市（州）进行分类，高于7.74万元的为经济发达市（州），低于的为欠发达市（州）。

1．2 研究方法

1.2.1 指标选取。通过相关文献研究[3,4,5]，以指标的可获取性与完整性、与医疗救助的相关性、决策单元的可比性、纳入DEA模型的合理性等原则选取了5个投入指标，4个产出指标。

投入指标方面，医疗救助支出是政府最直观的投入指标，又分为资助参保和直接费用救助两个方面。除了救助支出外，医疗卫生服务供给和经办服务亦是困难群众享受待遇的重要条件[6,7]。因此，选取资助参保支出、直接救助支出、医疗卫生机构数、医院床位数和基层经办人员数共5个投入指标

产出指标方面，评价医疗救助产出往往需要兼顾覆盖广度与覆盖深度[8]。救助人数（次）的多少能反映救助覆盖群体的大小，而救助的比例和限额则反映医疗救助对于困难群众患病时保障能力的强弱。因此，选取资助参保人数、直接救助人次、主要救助对象政策范围内救助比例和主要救助对象年度救助限额4个产出指标。

1.2.2 DEA-BCC模型。DEA，即数据包络分析，是运用线性规划来评价决策单元（DMU）相对效率的模型，来源于运筹学，用于识别以及衡量相对无效率[9]，在卫生经济学领域得到广泛使用[10]。Banker等人在传统DEA-CCR模型的基础上构建了DEA-BCC模型，用于测算决策单元的综合技术效率（TE）、纯技术效率（PTE）与规模效率（SE）。其中，PTE衡量各决策单元资源要素是否得到了有效利用，SE衡量决策单元的投入规模大小是否合理，SE=TE/PTE。

1.2.3 Bootstrap-DEA模型。作为一类非参数Monte Carlo方法，Bootstrap的原理是对一类观测信息进行重抽样。Bootstrap对既定的观测值充分利用，而不需要添加新的观测值，表现出高效率与稳健性等特点。随着计算机技术的引入，Bootstrap-DEA作为弥补传统DEA模型决策单元格数量较少、易受环境及随机因素影响等特点的方法，广泛运用于决策单元效率评价上[11]。

1.2.4 绩效标杆。标杆管理作为新兴的机构管理方法，为机构提供战略目标的方向，追求竞争优势，以达到最佳效率为目的。作为标杆管理的一类，绩效标杆在意大利托斯卡纳绩效评估系统中得到广泛的应用[12]。根据文献，将Bootstrap-DEA效率值分为五类[13]：优秀或极高的效率(0.9—1)；较优秀或较高的效率(0.8—0.9)；良好或中等效率(0.7—0.8)；合格或可以改善的效率(0.6—0.7)；必须马上改善的效率(0.6以下)。

1．3 统计学方法

运用R 4.0.2以及Benckmarking包，计算2019年湖北省87个统筹区医疗救助效率值，模拟采用效率值Bootstrap方法，迭代次数为2000次，置信水平ɑ=0.05。

2 研究结果

2．1 Bootstrap-DEA纠偏前后湖北省87个统筹区医疗救助效率值

纠偏前，湖北省各统筹区医疗救助综合效率均值为0.821，高于全省均值的统筹区有49个（56.32%），低于全省均值的有38个（43.68%）。其中，纯技术效率（PTE）均值为0.836，高于均值的统筹区有50个（57.47%），低于均值的统筹区有37个（42.53%）；规模效率（SE）的均值为0.982，高于均值的统筹区有60个（68.97%），低于均值的统筹区有27个（31.03%）。纠偏后综合效率值下降为0.743，高于全省均值的统筹区有51个（58.62%），低于全省均值的有36个（41.38%）。

2．2 纠偏后湖北省87个统筹区医疗救助效率分布情况

纠偏后，湖北省统筹区中位于“优秀或极高的效率”“较优秀或较高的效率”“良好或中等效率”“合格或可以改善的效率”“必须马上改善的效率”的个数分别为7个（8.05%），37个（42.53%），14个(16.09%)，14个（16.09%）和15个（17.24%）。其中，经济发达市（州）与经济欠发达市（州）中，处于“＜0.6”的统筹区个数分别为5个（19.23%）和10个（14.49%）。

2．3 纠偏后湖北省17个市（州）医疗救助效率情况

湖北省17个市（州）纠偏后医疗救助综合效率均值如表1所示。经济发达市（州）综合效率均值为0.772，标准差为0.128；经济欠发达市（州）综合效率均值为0.732，标准差为0.127。纠偏后经济发达市（州）医疗救助综合效率高于全省均值的统筹区有18个（69.23%），低于的有8个（30.77%）；经济欠发达市（州）综合效率高于全省均值的统筹区有33个（54.10%），低于的有28个（45.90%）。在设置多个统筹区的市（州）中，除了武汉市所有统筹区综合效率均高于全省均值外，每个市（州）内部的统筹区效率值较全省均值分布差异较大，且标准差均大于0.05。

表1 湖北省17个市 （州） 纠偏后医疗救助效率情况

3 讨论与建议

3．1 湖北省医疗救助投入产出规模配比相对合理，但管理技术水平提升空间较大

DEA-BCC模型显示，湖北省各统筹区医疗救助规模效率高于98%，有68.97%的统筹区高于全省均值，提示湖北省医疗救助投入产出规模配比较为合理。2018年以前多数研究认为我国医疗救助投入规模较小、救助水平较低[14,15]，但2018年进入脱贫攻坚期以来，中央和地方各级政府均加大了对于贫困人口的医疗救助投入总量，湖北省在分配中央和省级各项医疗救助资源时加大了对省内贫困县的倾斜力度，使得各统筹区救助投入规模均有所改善。

相比之下，医疗救助纯技术效率均值较低，位于全省均值以上统筹区数量较少，提示纯技术效率偏低可能是制约湖北省医疗救助效率的主要原因。在救助规模扩大的同时，我国医疗救助实践存在契合度不足的困境，主要包括经办体系不全、部门衔接不畅、筹资责任不明、覆盖范围不广等原因[16]。

具体到湖北省，主要有以下几点：（1）医疗救助相关职能2018年末才陆续划转到医疗保障部门，经办管理体制尚不完善，经办人员和管理系统仍依赖于原民政社会救助专员和信息系统，经办服务效率无法提升。（2）救助对象认定职能主要在民政部门和原扶贫部门，享受待遇在医保部门，2019年相关部门数据交换周期较长，部分信息交换存在困难，影响了相关患病困难群众及时享受待遇。（3）医疗救助基金以财政投入为主，但各级政府筹资责任不够明确，救助资金的管理和使用有待进一步规范。（4）2019年低收入救助对象和因病致贫对象认定标准尚未统一，部分统筹区认定贫困边缘群体存在困难，导致救助纳入范围过窄。

3．2 市（州）内部投入产出差距极大，救助统筹层次亟待提高

本研究发现，除了武汉市所有统筹区效率均高于全省均值外，湖北省其他市（州）内部医疗救助效率差异均较大，这可能与湖北省当前救助统筹层次较低有关。医疗救助统筹层次较低会带来政策碎片化严重、社会公平性受损、管理效能低下等问题[17,18]，也使得同一市（州）不同统筹区间投入产出水平有较大差异。武汉市救助效率相对一致的主要原因是及时出台了专项救助办法与实施细则，一定程度上规范了市内全部统筹区的认定标准、救助待遇、经办流程和部门责任。根据2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“全面做实基本医疗保险市地级统筹、促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调”的要求，提高救助统筹层次具有一定紧迫性。应该加快医疗救助待遇设置、基金管理、经办服务的标准统一，提升医疗救助的统筹层次。

3．3 Boostrap-DEA方法缩小效率误差，有效识别效率较差的统筹区

本研究发现，经过Bootstrap方法纠偏后，统筹区救助平均效率有所下降，提示综合技术效率仍有较大的改善空间。Bootstrap-DEA方法通过迭代抽样的方法，对于传统DEA模型进行纠偏，提高了测度的准确性，在国内管理领域得到了广泛应用和认可[19,20]。本研究将此方法应用于医疗救助经济社会效率的研究领域，丰富了相关领域评价方法。

结合绩效标杆评价，纠偏后，虽然半数以上统筹区效率处于良好及以上，但仍有15%以上统筹区处于差的状态，且分布在经济发达市（州）的比重反而更大，说明待改善统筹区的分布与经济发展状况关系大不。当地医保部门亟须对于识别出的统筹区积极采取改进措施，提高救助效率。