41例孤立型细支气管肺泡癌患者CT影像表现及其不同病理基础对照研究＊

程 娟 李 江 汪田田 史兆娟 朱建忠

山东第一医科大学第二附属医院医学影像科(山东 泰安 271000)

细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)和其它的腺癌的组织及形态学存在一定的差异，具有不同的起源表现，预后情况也不一样，但目前WHO将其分为腺癌类[1]。BAC其影像学表现主要可分为三种，分别是孤立型、多发型、弥漫型结节，而其中以孤立型结节在BAC中最为常见，占43%[2]。孤立型BAC男女发病率相似，但女性稍高于男性；在临床上此病多无症状，少数患者会有胸痛、咳痰、咳嗽等一般呼吸道症状；局灶肺纤维化、弥漫纤维化疾病为BAC发生的危险因素[3-4]。随着科技的进步，影像学技术的发展，孤立型BAC的检出率增高。本研究收集了2015年1月至2019年3月本院收治的41例孤立型BAC患者的临床资料，旨在研究其CT影像表现与不同病理基础的关系，以期为临床诊断提供更全面的参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析本院2015年1月至2019年3月收治的41例孤立型BAC患者的临床资料。所有患者均经手术或病理学检查确诊。其中男性患者16例，女性患者25例，年龄35～75岁，平均年龄(50.89±5.64)岁。所有患者均接受MSCT检查。临床表现：咳嗽12例，痰中带血5例，咳血10例，其余患者无临床症状。

纳入标准：所有临床资料、影像学资料完整；无碘试剂过敏史；知情同意书患者均签署，并积极配合本研究；有病理诊断依据。排除标准：资料不完整患者；有其肿瘤疾病患者；拒绝检查或未完成相关检查的患者；有淋巴结转移或远处器官转移患者。

1.2 MSCT检查检查仪器选用64排多层螺旋CT进行扫描，扫描前准备：患者平躺于扫描床，选取仰卧位。扫描部位：全肺。患者需要进行深吸气末屏气。扫描参数：管电压150kV，管电流200mA，扫描层厚、间距均为5mm。重建层厚0.1cm，首先进行平扫，完成平扫后使用高压注射器经肘静脉注入碘佛醇后，进行增强扫描，扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者图像进行处理。由诊断医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。

1.3 观察指标对患者所得MSCT图像以及其病理表现进行分析。MSCT图像观察包括：肿瘤基本情况(大小、位置、内部结构、肿瘤边缘情况等)，与周围组织情况，有无淋巴结肿大情况、有无心包积液等。病理观察：肿瘤基本情况，大小、颜色、生长方式、间质成分等。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用()描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 41例患者术中及术后病理结果可见患者的肿瘤颜色为灰白色，肿瘤质地为中等便硬，肿瘤周围边界清晰；41例患中有25例患者肿瘤周围胸膜有皱缩的情况出现。切下病理组织观察，在显微镜下可见肿瘤的生长方式为沿肺泡壁生长，有散在的肺泡塌陷、纤维增生等情况出现；41例患者中肺泡腔未坍陷但被黏液充填有15例，肿瘤内残留可见肺泡12例，15例患者可见有支气管残留。

2.2 影像学表现

2.2.1 病灶基本情况 41例患者都为周围型，17例患者位于右肺，上叶3例，中叶4例，下叶10例；15例为左肺，上叶6例，下叶9例；其余病灶位于肺叶中心。15例患者为圆形或类圆形病灶，12例患者为不规则病灶，14例为分叶状病灶。41例患者病灶最大小在5～44mm，平均直径为(28.55±6.12)mm。

2.2.2 MSCT图像表现 根据MSCT检查可见，41例患者根据所得CT密度进行分型，其中39.02%(16/41)为Ⅰ型(单纯磨玻璃结节密度)，41.46%(17/41)为Ⅱ型(混杂密度结节)，19.51%(8/41)为Ⅲ型(单纯实性密度结节)。其中Ⅰ型MSCT图像可见患者出现“纯磨玻璃征”，也就是可见圆形或类圆形云雾状稍高密度影存在，可见其血管和支气管结构；Ⅱ型：出现“环晕征”，其中“环晕征”密度大于50%的有10例，小于50%的有7例；Ⅲ型患者多表现为有圆形或类圆形的实性密度结节。此外41例患者合并出现“支气管征”或“空泡征”(51.21%)、“分叶征”(26.82%)、“毛刺证”(21.95%)、胸膜“凹陷征”(24.39%)。41例患者增强后大部分患者病灶实性部分为明显强化，CT值在30～102HU之间；有3例患者存在胸腔积液，1例患者纵隔淋巴结肿大。

2.3 典型病例图像分析典型病例图像结果见图1～5。

患者，女，64岁，查体发现“肺占位”3月余，胸部CT平时示右肺下叶后基底段类圆形肿块(图1)，大小约3.5cm×3.1cm×2.7cm，内密度欠均匀，略呈浅分叶，边缘毛糙，邻近胸膜牵拉，增强扫描呈中度强化，强化欠均匀(图2)；平时CT值约31HU，动脉期CT值约68HU，静脉期CT值约59HU(图3～5)。CT引导下行肺穿刺活检术，巨检示条索样组织二条，长1.0cm～1.3cm，横径0.1cm，灰白色，质软，阳性肿瘤细胞占肿瘤区域面积百分比约90%，肺穿刺组织病理符合细支气管肺泡癌。

3 讨 论

BAC沿肺泡壁生长的特殊类型腺癌，在肺部肿瘤中占据1.5%～6.5%，目前肺泡癌的发病率逐年上升，占比高达24%，一跃成为常见的肺癌类型。BAC在发病年龄上与其他肺癌无明显差异，均为40岁以上人群高发；与原发性肺癌不同的是，BAC主要发生为非吸烟者，根据临床数据显示，仅有25%～50%BAC患者存在吸烟史[5]。

3.1 BAC病理基础根据组织学分型，可将其分为非黏液型、黏液型、混合型三种。其中65%为非黏液型BAC，主要是有clara细胞分化形成；25%为非黏液型BAC，有高柱状黏液胞质构成，患者周围肺泡可出现黏液湖；14%为混合型BAC，较为罕见，结构与上述二者相似，可呈孤立性、多灶性[6]。孤立性BAC多为非黏液型，由于其生长方式的特殊性肿瘤常会保持原有的肺泡结构，由于其肺泡腔属于不完全充盈的呛咳，含气量减少，肺泡透亮度就随之降低，在MSCT检查中多表现为磨玻璃密度结节和磨玻璃影混杂结节[7]。

3.2 孤立性BAC病理和MSCT征象对照分析在本文中根据所得的病灶CT密度不同分为三种类型进行对照分析。(1)Ⅰ型(单纯磨玻璃结节密度)：在MSCT上表现出“纯磨玻璃征”，其病理基础是由于肿瘤是沿肺泡壁生长，肺泡壁因此增厚，并未有坍陷和闭塞出现，在本研究中有39.02%(16/41)为Ⅰ型。以往文献中提出，肺泡癌的早期征象为“毛玻璃征”[8]，Nakata等[9]的研究中43例局限性磨玻璃密度影患者53.5%为BAC，25.6%为腺癌，20.9%为不典型瘤样增生，其中34例肺癌患者无淋巴结转移出现，说明“纯磨玻璃征”在BAC的诊断中有着重大的参考价值。本研究中39.02%出现单纯磨玻璃结节密度，后经手术病理证实为Ⅰ期，与上述文献结果相吻合。本研究中发现只要是结节密度不改变，其大小并不会影响到肿瘤的病理分期，说明其增长较为缓慢，但Hasegawa等[10]的研究中提出，磨玻璃密度结节、混合密度结节、实性结倍增时间分别为813d、457d、149d，结合本研究结果提示对于磨玻璃密度结节的随访很有必要，不能认为在几年之内无变化就属于良性病变。(2)Ⅱ型(混杂密度结节)：本研究中此种结节占41.46%(17/41)，在CT上多为“环晕征”，病理基础同样是存在磨玻璃样改变；“空泡征”和“支气管征”分别是指在结节列存在空泡样的透亮区域，以及有小支气管影[11]。本研究中通过手术病理检查后发现，存在磨玻璃影所占的比例高，其病理分化越好。以往研究中提出，根据磨玻璃影在病灶所占比例可为其病理分型预测提供参考，对患者预后预测也可提供参考依据[12]。Sakao等[13]的研究中发现，局限性磨玻璃密度影实性成分增加后，癌胚抗原为升高，属于影响预后的危险因素，磨玻璃密度影也是肿瘤侵袭的主要征象，其所占比例越大，肿瘤侵袭、复发可能性越小。以往文献中也提出，有50%～76%的BAC结节内可见“空泡征”或“支气管征”[14]，与本研结果相符合，提示在结节内出现磨玻璃密度影、“空泡征”、“空气支气管征”，说明可能为BAC，通过本研究患者手术结果可证实此观点。(3)Ⅲ型(单纯实性密度结节)，在本研究中占19.51%(8/41)。此类结节存在胸膜“凹陷征”“毛刺征”“分叶征”等其他肺癌常见的征象，但是在手术前与其他肺癌鉴别缺乏特异性，其确诊主要以病理检查结果为准[15]。

综上所述，MSCT检查可显示出孤立型BAC的病灶基础结构和周围特征，与病理对照研究一致性高，与其他肺癌相比BAC生长较为缓慢，预后情况也好。