企业补充医疗保险管理优化与提升

冯林梅 大港油田社会保险管理中心

对于企业的运作和发展而言，广大职工不断提高对医疗保险的实际需求。现阶段卫生资源的利用拥有公平与公正的特征，需要面向企业不断完善补充医疗保险，在满足企业发展需求的基础上对支出医疗保险费用发挥一定程度的促进作用，以实现合理有效的利用，最终发挥医疗保险应用的效用，以此来解决看病难的问题。

一、企业补充医疗保险建立的重要性

目前，基本医疗保险制度只能够满足低水平的基本医疗需求，基于图1的分析来看，截止2019年末，基本医疗保险累计基金22077.03亿元，总支出达到18672.73亿元，同比增长达到22.22%和26.60%。同时，从2018年开始，医保基金支出同比增速超出基金收入以来，其支出的增速持续提高收入增速，医保基金需要承担的压力也需要针对性的解决，补充医疗保险变成最基本、最有力的补充，并且成为当下多层次医疗保障体系不可缺少的部分，因而需要企业构建补充医疗保险机制。

（一）基本医疗保障性不足

目前，职工的基本医疗保险主要是采取“广覆盖、低水平”的基本原则，还无法与职工实际的医疗需求相互匹配，尤其是对于重大疾病的患者，因为自费诊疗项目、昂贵的进口药物等，从而完全超出基本医疗保障体系的范畴，职工患者经济负担不断加重，保障性还需要进一步的提高[1]。如，就北京地区而言，其大病医保城镇职工都是单位统一参保，然后每一个月从职工的工资当中扣除，当作自付医疗费用部分超出大病医疗保险的起付标准，超出了的费用，就可以直接选择大病医保来报销。针对具体的报销方式，见表1所示。

基于表1的分析来看，中国普通职工医保和居民医保能够实现一般疾病医疗支出的涵盖，并且补充的大病医保也能够满足民众因大病导致的高额医疗费用负担的出现。

表1 大病医保对于基础医疗保险的补充

（二）国家政策支持

国家积极给出了政府方面的鼓励，在《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》之中就明确提出：企业要求基于国家的规定，从而在规范时间范围内做好各项社会保险的缴纳，也要求企业按照实际情况确定需要构建补充医疗保险与否。

所谓补充医疗保险，就是以职工基本保险为基础建立的，针对职工就医住院费用，除开基本医疗保险报销部分之外，个人承担的费用就可以利用补充医疗保险来给予费用的补助。所以，企业职工缴纳补充医疗保险，就可以实现个人负担医疗费用 的减轻[2]。

在《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》之中就补充医疗保险的规定进行了解释，即在国家政策规定范畴之内，受聘企业员工和企业之中任职的人员缴纳的补充医疗保险费用、补充养老保险费用，其实际的缴费标准不能够超出员工工资的百分之五。

二、企业建立补充医疗保险的基础条件

（一）企业需要具备一定实力

企业要与职工实际情况结合起来，积极缴纳补充医疗保险费用，并基于自身基本发展状况，在补充医疗保险费用的缴纳基础之上有序落实征收、缴纳、报销和管理等流程。第一，企业缴纳职工补充医疗保险费用时要确保所缴纳费用和职工既有财产的安全性。换言之，企业要具备保障资金安全的能力，通过制度制约、系统监督和恰当的调整等方式提供资金安全保障。第二，企业要设立医疗保险管理部门或机构，通常属于人事部门、财务部门协作管理的部分，因而需要在实际管理环节用制度来约束，明确责任划分，保障有序开展医疗保险管理工作，保证使用环节的安全性、有序性。第三，建立科学有效的财务制度，为企业分离保险资金、日常经营资金提供保障，解决好职工的困惑，利用实际的解答明确知道自己这部分资金的运作程序，保证实施透明化的资金管理。第四，企业拥有能力按照实际的缴纳规定的资金与员工的不同需求，从而满足资金的稳定对接，不能延迟、不能拖欠、不能推诿，这样就可以满足费用的缴纳，也能够提升管理的有效性[3]。

（二）企业需要与职工相互配合

补充医疗保险策略和基本医疗保障存在差异。基本医疗保障是由国家在法律层面制定出来的，要求企事业单位针对满足年限的员工进行医保费用的强制性缴纳。企业和员工均要配合工作，按照规定执行，以确保社会医疗保障体系完整。在实施基本医疗保障以后，基础医疗保险就暴露出一些缺陷。为了有效弥补缺陷，充分发挥保障作用，就需要通过保障项目提高居民医疗水平。对此，由于补充医疗的类别较多，就会选择双方自愿，并且基于实际情况来协商缴纳的基本原则。其能够实现基本医保多补充，同时也可以和基本医疗保险相辅相成。现阶段基本医疗保障覆盖区域往往只涉及到大多数城镇职工，而且其整体的保障水平偏低。所以，这就要求能够实现共同促进、同步推进的基本原则，从而实现多重性的医保体系建立健全。

（三）企业需要遵循一定原则

补充性医保工作的有效实施，还需要考虑到下述的基本原则：第一，针对选择参保的基本项目和相应的实施细节，就需要结合国家的制度来实施。在签订协议的过程中，公平与合理是最基本的原则，要按照实际情况来分析参保项目，从而保障能够在承受范围之内。第二，在实施环节要注意规避道德问题，如个别企业在补充医疗保险的实施中会发生挪用资金的问题，或者部分职工存在虚假报销的问题，这些行为会对医疗保险的有效性、利用社会资源的合理性等产生不利影响。第三，补充性医保，尽可能与员工参保项目相互衔接，基于员工实际参保情况、企业状况、身体情况等，从而做好项目的合理分配。第四，企业在参保项目考虑之中，也需要结合地域的实际经济水平。对于经济能力良好、经济发展良好的地区，可以基于项目的优越性、职工实际经济能力作为重要的参考依据，对于经济相对落后的地区，则需要基于员工自愿、经济性指标作为参考。第五，每一个企业的情况存在差异，个别行业存在高危险工种，这就要求通过强制性措施来实现全面参保，以此来保障身体健康与人身安全，如运输、化工等，而对于意外情况发生频率相对较低的，则可以选择补充医保项目。

三、企业补充医疗保险管理优化与提升对策

（一）由政府主导向企业自主建立转变

要求针对政府部门主导之下的补充医疗保险运作模式做出适当的调整，由政府放手，在渐进阶段进行多方协同处理。依托基本医疗保障完善程度较高并且商业健康保险发现良好的地区作为试点，从而尝试着放手，从而各司其职，将协同作用发挥出来，而具体的实施过程中还需要注意：

第一，做好基本医疗保险结构的合理调整。政府部门需要管理好基本，能够释放市场空间，避免出现基本医疗保险“缺位”和补充医疗保险“缺位”的问题。对于这样的创新发展，因为各方的非理性，政府就需要明确究竟如何去处理。首先，政府首要任务是办好基本医疗保险事项。政府根据地域差异，在基本医疗保险的保障方案设计中结合卫生市实际消费情况进行，体现保障方案的具体性、可行性，而不是笼统的提出方案，从而导致各个地区差异性较大，对于补充医疗保险发展带来影响。政府部门只有做好基本情况处理，才能真正改善各地区无序的、各自为政的发展格局，根据基本保障额度和保障范围的要求，为基本层面的稳定性和可持续性提供保障，如此也能体现基本医疗保险保障的公平性，主张参保人员平等地获得基本医疗保险补偿金额，大多数普通疾病都能得到保障。其次，政府可以直接放手补充层面的市场，让保险中介公司、商业保险公司等获得更多发挥的空间，有效发挥各层次应有的功能。若是处在补充层面，当政府介入太多时容易造成无力负担补充医疗保险的企业也要求强制参与，这样就会导致企业负担进一步加剧，最终导致赤字的恶性循环出现。所以，企业补充层作为高层次的健康保障需求，政府部门就需要落实市场监管，成为发展企业补充医疗保险的政策支撑者、信息平台搭建者，扮演好基本角色。落实市场秩序的有效维护，同时也能够让各个主体方能够从自身的角度入手，以此来推动这一模式的全面发展，为各主体平台的相互对接提供技术支撑，促使保险公司能够有效获取医疗卫生数据和信息，设计精细化的保险产品。同时，政府部门也需要落实机构的风险分担机制与考核机制[4]。

第二，需要商业保险公司的积极介入。在2016年，企业的政府主导补充医疗保险达到650亿元，在商业健康保险总共的市场容量里占据了16%的比例。保险企业通过开发产品、流程风控等优化，就可以满足补充保险的运营能力的全方位提升，能够抓住机会，以此来提升健康保障市场的基本地位。同时，在新的经济背景下，也要求保险企业的管理能力得到逐步的增强。首先，保险公司要明确企业的职责，将客户群体地位落到实处，能够针对性、专业性的设计保险产品，同时能够制定第三方的服务标准、服务质量考核，在设计保险产品以及产品运营方面采取一定手段提高对应的感知度、认可度，从而保障保险产品本身的激励效应。其次，考虑商业健康保险缺少精细化的市场监管政策的标准这一因素，要求企业要有原则，坚守道德底线，务必在创新产品的过程中遵守企业的风尚，合理的进行特殊手段的数据挖掘，这样就可以确保形成精准化的保险产品定价，把保护消费者个人信息安全的工作落实，避免价格歧视等对于消费者的利益造成损害，违背了保险的基本原理做法。然后，基于客户作为中心，来实现相关产品的开发。

第三，保险中介机构以及第三方健康管理机构均要主动参与，以此来实现共赢。在新时期，构建以职工和家庭为主体的大健康闭环，即医疗/医药、保险公司、保险经纪公司等上下游企业需要合作发展，形成闭环，这样就能够构建出产业链的最佳发展模式。

（二）由经济补偿向兼顾健康管理转变

美国的经验让我们明白，在健康管理模式的实施中，通过1美元的健康投入，可以实现6美元企业绩效的获取。健康管理从疾病医学逐渐转向健康管理，从重视治疗转变到重视保健，根本价值就在于利用健康服务方式的优化来促进公民提高有效组织健康管理的行为，致力于用最少的投入换取改善健康状况的最大效果。企业使用“补充医疗保险+健康管理”的工作模式，以疾病管理和监控为基本功能，不仅可以帮助企业绩效增加积极的效应，同时也能够在保险经营中将医疗疾病风险控制作为其核心环节。

第一，对于补充医疗保险，企业可以利用“保险+服务”的模式实施健康管理，面向职工提供患病以前的健康教育、病中的就医服务以及后面康复护理等全过程的监控管理服务，这样就可以实现用户健康状况的有效改善，从而降低发生疾病的概率。利用这样的健康管理模式，企业就能更有效地规避职工没有患病时就忽略身体健康的无感知状态，建立补充医疗保险，提高对参与的敏感度、认知度，最终极大地提高企业建立补充医疗保险对职工的激励作用。第二，创新产品，基于客户的实际需求作为导向，这是发展补充医疗保险的重点所在。如，开发抗癌特效药、开发抗癌保等产品，住院押金垫付等相关的保险服务，密切关注市场发展动态和基本的需求，推出更多新的保险产品，更好地服务广大消费者，同时推进自身发展。对于承包企业员工，可以开展健康评估、健康咨询、专家健康讲座等，在危险因素识别与疾病预测、纠正和疾病管理方面，就能够全方位的提升员工的健康素质[5]。

（三）调整优化扶持政策体系

1.构建针对性扶持鼓励政策

基于现有经济发展背景和现状，企业盈利难度越来越大，很难维持现状，政府部门就需要出台部分针对性的鼓励策略，基于税率、税额、税基等模式，实现补充医疗保险还有需求，但是需求不足的企业鼓励。

2.降低无效福利

基于经济下行发展背景，企业参保主动性较弱，毕竟社会发展和进步的关键在于企业经济发展。然而调整职工福利投入结构是企业发展补充医疗保险的重要途径之一，国家在员工福利管理方面并没有对于福利的规范限定，所以很多企业尽管有所投入，但往往由企业内部自行决定，带着行业扩散性的特征。这就说明，如果企业的部分激励规制可以实现员工福利策略上的改进，或许就可以利用地区、行业的扩散效应，从而促进企业补充医疗保险的发展。政府可以通过规范员工的福利策略，帮助减少低效或无效福利措施，大力宣传建立补充医疗保险的价值，以此来提升企业的实际参保意识，最终基于社会意识角度，促进补充医疗保险的发展[6]。

四、结语

总而言之，通过比较深入地分析企业的补充医疗保险，了解到企业建立补充医疗保险的重要意义，不仅能满足职工的医疗需求，还能促进企业改善经营管理。不管是企业还是国家都要对补充医疗保险予以足够的关注，根据企业在补充医疗保险方面出现的一系列问题，提出合理有效的解决措施，这样就可以满足医疗保障体系的建立健全，最终为职工提供更多的保障。