回顾分析179例子宫疤痕妊娠临床资料及超声影像

付丽君，向 红，胡 蓉（通讯作者）

（新疆医科大学第一附属医院妇产超声诊断科 新疆 乌鲁木齐 830054）

剖宫产切口妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）是滋养细胞或受精卵在剖宫产后子宫疤痕位置着床并逐渐生长发育的一种较为特殊的异位妊娠[1]，有时限性，早孕期指孕周≤12周[2]，该病已成为剖宫产手术后的远期并发症之一。患者早期无明显症状，停经一段时间后出现阴道出血症状时，临床容易误诊为早孕、流产，不恰当的清宫术甚至会导致子宫大出血危及患者生命。随着产科择期剖宫产、无医学指征剖宫产术式的增多，近年来人群中剖宫产术后子宫切口妊娠的发病率呈明显持续增高趋势。因此提高超声医师对剖宫产术后切口妊娠的超声图像特征的认识非常有意义，越早明确诊断，越有利于临床医生对患者尽早采取恰当的治疗措施，对患者的预后十分重要。本文选取我院收治的179例临床诊断为剖宫产术后切口妊娠患者的超声影像资料和临床资料进行回顾性分析，总结剖宫产术后切口妊娠的超声图像特征并分析误诊原因，以期提高CSP的超声早期检出率，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月—2020年3月经妇科诊治的179例CSP患者，年龄22～44岁，平均（34.3±3.5）岁，患者均有1～3次剖宫产病史。所有病例均经病理结果证实。

1.2 方法

超声诊断仪采用PHILIPS IU22及GE VOLUSON 730等，经腹壁探头频率为3.5 MHz，经阴道探头频率为7.5 MHz～10 MHz。超声常规扫查子宫、双附件及盆腔，仔细观察妊娠物附着位置及其大小、边界、形态、内部结构、周边血流分布情况，重点观察其与子宫前壁下段切口之间的关系、与宫腔及宫颈管的关系，测量孕囊或包块边缘距前壁下段浆膜层较近处的厚度（即前壁下段肌层厚度）。所有病历资料均追踪临床诊疗方式并记录病理结果。

2 结果

2.1 CSP发病率趋势

本组资料显示我院以子宫疤痕妊娠为出院诊断的患者，自2014年1月—2020年3月，每年病例数分别为3例、7例、10例、14例、39例、79例、27例（2020年1—3月），几乎成倍增加。

2.2 临床治疗方式和病理结果

179例患者中133例（74.3%）治疗方式为：子宫动脉栓塞术+腹腔镜+宫腔镜下清宫术，余46例（25.7%）分别为子宫动脉栓塞术+宫腔镜下清宫术、药物保守治疗+宫腔镜下清宫术。随访患者手术记录，81例（45.3%）患者腹腔镜下可见前壁峡部表面凸起，表面或呈紫蓝色结节。3例患者行子宫全切术，其中2例合并动静脉瘘、1例妊娠组织侵蚀子宫壁全层及膀胱壁；3例患者行开腹切除疤痕妊娠病灶术+子宫疤痕修补术；2例既往疤痕妊娠病史并其中1例双胎之一CSP。所有病例病理结果均证实为绒毛膜及蜕膜组织。

2.3 术前超声诊断准确率

超声术前诊断CSP167例，符合率为93.2%；误诊12例，误诊率为6.7%。误诊病例中，宫颈妊娠2例，难免流产4例，宫腔残留5例，妊娠滋养细胞疾病1例。CSP超声声像图特征分为两类：孕囊型131例（73.2%），混合性包块型48例（26.8%）。131例孕囊型病例中，125例患者来我院就诊前未行流产处置，为停经后或伴阴道不规则流血就诊者；剩余6例为人流或药流后阴道流血就诊者。48例混合性包块型病例中，35例来我院就诊前接受过宫内早孕人流或药流术，伴阴道不规则流血或大出血转来我院就诊的患者；剩余13例为停经后阴道不规则流血或伴腹痛前来我院就诊者。

2.4 超声影像特征

主要分两种类型：（1）孕囊型CSP（图1）：子宫增大，宫腔上段空虚未见孕囊回声，宫颈内口闭合宫颈管未见孕囊回声。孕囊较小时，位于宫腔下段剖宫产切口疤痕水平，此时孕囊形态尚规整，囊内或见胚芽及原始心管搏动，此时前壁下段肌层厚度为0.35～1.20 cm，部分病例可见孕囊壁呈锐角或呈指状楔入剖宫产疤痕憩室内，孕囊周边可检出点条状血流信号；孕囊较大时，孕囊形态呈椭圆形或不规则形，妊娠物附着或种植于疤痕处，囊壁越过切口可同时向上段宫腔延伸及向下延伸至宫颈管内，此时前壁下段肌层厚度为0.11～0.44 cm，部分病例可见子宫前壁轮廓向膀胱方向凸起。（2）混合性包块型（图2）：子宫呈不对称增大，呈“纺锤形”，以峡部增大明显，宫腔内未见孕囊回声，子宫前壁下段局部膨隆，疤痕处可见混合性回声包块，边界不清，形态不规则，内呈不均质稍高回声及强弱不等回声相间分布，病灶与肌层分界欠清，彩色多普勒显示病灶内部及周边血流信号从星点状到粗大丰富的低阻血流信号不等。测量前壁下段肌层厚0.07～0.40 cm。

图1 孕囊型CSP（箭头所指为子宫疤痕处孕囊）

图2 混合性包块型CSP（箭头所指为子宫疤痕处外凸混合性病灶）

3 讨论

CSP是一种子宫内的异位妊娠，在异位妊娠中发生率为6.17%[3]。病因不明，多数学者认为是由于子宫的缝合方法、多次剖宫产史、宫腔内环境的综合影响，导致疤痕修复不良，失去正常肌层及内膜，形成纤维结缔组织，局部存在微小间隙，可能和肌壁间妊娠机制相似[4]。我院资料显示近7年来，CSP的发病率呈近乎成倍的速度增加，除了与临床上无指征剖宫产例数增加和二孩政策相关外；还与部分人流后阴道流血合并子宫包块的患者转来我院继续治疗有关；另外临床医师对于孕囊位于宫腔下段合并剖宫产病史的患者持更加谨慎的态度，从而也宽泛了切口妊娠的诊断治疗指征。本组资料显示子宫动脉栓塞术+腹腔镜+宫腔镜下清宫术治疗CSP可以达到较满意的治疗效果。

CSP的首诊时机和规范临床处理直接影响患者的预后。本组资料131例以孕囊型超声表现收住院的CSP患者，均在接受规范临床治疗后预后良好。而因该病切除子宫的3例患者，均是首诊误诊为宫内早孕并接受了盲目的清宫术，病程拖延较长；其中2例动静脉瘘形成，术中可见子宫表面多发凸起紫蓝色结节，充血明显，有活动性出血，止血困难，保留子宫会引起大出血，故经家属同意行子宫全切术；另一例是接受了多次清宫术后，因阴道流血合并腹痛、子宫包块转来我院，术中发现妊娠组织穿透子宫前壁并侵蚀膀胱壁，而行子宫全切术。可见由于对该病的认识不足，错过了最佳治疗时机，而造成了部分CSP患者预后不良，丧失了再次生育的能力。

超声医师对疤痕妊娠及其相关疾病鉴别诊断认识不足，没有结合患者剖宫产既往病史及血HCG值等重要指标是误诊的主要原因。对于孕囊较大的CSP，囊壁越过切口可同时向上段宫腔延伸及向下延伸至宫颈管内，容易误诊为宫颈妊娠或难免流产；以混合性包块来就诊的CSP患者，尤其合并子宫后屈位时更容易误诊为人流术后残留，合并血流异常丰富时易误诊为滋养细胞病变。

CSP的诊断要点是：①对于CSP患者来说，超声医师询问并获知其剖宫产病史是支持其诊断的首要有利证据，笔者认为凡是有剖宫产病史的育龄期妇女再次妊娠，前来医院探查早孕的，首诊超声医师均因注意排除切口妊娠的可能性；②患者有明确的停经史及实验室检查β-HCG阳性；③彩色多普勒超声检查确定宫腔内无妊娠组织，孕囊或妊娠组织大部分位于宫颈内口上方；④患者的孕囊主要附着在子宫前壁宫颈内口上方剖宫产疤痕处，测量孕囊壁高回声的外缘距子宫峡部疤痕处浆膜面最近距离，对于≤0.5 cm的患者应高度怀疑切口妊娠的可能，若观察到孕囊壁高回声呈楔形锐角延伸进前壁峡部疤痕内，或子宫下段局部轮廓隆起肌层内混合性占位灶，可以明确切口妊娠的诊断；⑤观察该处子宫浆膜面连续情况，CDFI检测到有扩张血窦血池的患者，因与临床沟通提醒注意；⑥连续动态观察孕囊或混合性占位灶大小、胚芽原始心管搏动、血流信号治疗前后的变化情况。

CSP应与合并剖宫产病史的以下疾病相鉴别：①宫颈妊娠：子宫形态呈“葫芦状”，宫腔内空虚，宫颈膨大，内口闭合，外口略扩张，孕囊或混合性包块位于宫颈管内，不超过宫颈内口，彩色多普勒血流显示病灶周边血供来自宫颈肌层[5]。②难免流产：子宫增大，宫腔上段呈杂乱回声，官腔下段紧邻宫颈内口处可见孕囊回声，孕囊形态不规则或呈“泪滴”状，张力差，胚胎无心管搏动，妊娠囊滑动征阳性，孕囊周边未见明显血流信号，宫颈管内外口可开放，血HCG值明显下降。③宫腔残留：宫腔内混合性回声包块，若绒毛侵蚀子宫肌层血管，局部与正常肌层分界不清，CDFI可显示局灶性丰富的低阻血流信号，病灶位于前壁下段时与CSP难以鉴别，CSP诊断要点是宫体部肌层回声正常，包块位于疤痕处，前壁肌层连续性欠佳、肌层菲薄甚至达浆膜层或局部轮廓隆起，病灶周边血供较丰富。④妊娠滋养细胞疾病：经彩色多普勒血流成像和血HCG最高滴定度有助于鉴别。

虽然测量切口肌层厚度和孕囊与切口的距离对于诊断CSP有一定的参考价值，但是我们仍然应该注意到CSP患者与正常早孕合并剖宫产病史患者在妊娠之前切口肌层厚度就存在交叉情况，剖宫产切口的疤痕形态本身就存在着差异，即切口水平由内膜腔向肌层延伸的憩室形态，有些憩室比较宽大，甚至平时有游离无回声区填充，在妊娠之前切口肌层就很薄；有些憩室不明显，在超声图像上仅呈线状低回声，这一类切口肌层就较厚。国内有专家提出通过判断孕囊滋养层高回声与疤痕的具体位置关系，精准指导临床对CSP采取不同的治疗手段，这一诊断标准对CSP的诊断无疑更精细准确，但要相对于测量切口肌层厚度和孕囊与切口的距离来说。不过对于较早期的还没有形成胎盘的CSP患者来讲，探查孕囊滋养层高回声对仪器分辨率和医师要求都较高。杨红玉、洪小苹[6]学者提出可采用经腹部及经阴道超声联合诊断切口妊娠，以提高检出率。另外采用三维超声能更直观显示宫腔形态及孕囊所在位置，对切口妊娠的诊断有补充作用[7]。

综上所述，超声对早期明确诊断CSP具有重要意义，可为临床医师针对不同患者提供最佳治疗方案提供依据，改善患者预后。