基于古今医案探索金水六君煎在肺系疾病中的应用规律*

丁 强 壮 健

（南京中医药大学附属无锡医院呼吸科，江苏 无锡 214071）

金水六君煎出自明代张景岳《景岳全书·卷五一·新方八阵·和阵》，主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，气血不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急”等证[1]。由于其组方独特，古历来对其颇有争议，或曰“杂凑成方”（陈修园）[2]；或曰“立方杂乱……于理不通”（姚颐真），然验之临床，若能合理应用，获效者颇多[4-7]。有鉴于此，本文通过收集有效的古今医案，运用现代统计学方法，对其进行相关分析，力求多角度探索金水六君煎在肺系疾病中的应用规律。

1 资料与方法

1.1 医案来源

1.1.1 医案著作来自正式出版的17 种古今中医著作、医案专辑中的“金水六君煎”相关医案，包括《何书田医案》《横泖病鸿医案》《王旭高医案》《谢映庐医案》《吴中珍本医籍四种》《古今医案按》《增评柳选四家医案》《孤鹤医案》《曹沧洲医案》《类证治裁》《程门雪医案》《韩树人肺系病经验集萃》《冷庐医话》《遯园医案》《裘沛然医案百例》《中国现代名中医医案精华（四）》《清代名医医话精华》等。

1.1.2 学术期刊来自发表于学术期刊的医案：从中国知识资源总库（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据学术论文总库，以“金水六君煎”为主题词，检索1990—2020 年中医运用“金水六君煎”相关医案。

1.2 纳入标准（1）医案中明确标明了用金水六君煎或金水六君煎加减治疗。（2）医案中虽然没有明确标出所用方名，但是处方中所用药物包括了金水六君煎的全部药物组成或者在按语中注明选用金水六君煎。（3）医案中有明确的药物用量。（4）医案只取第一诊中的症状描述和处方。个别医案因初诊时用他法效果差或无效，明确记载转用金水六君煎治疗而获效者。（5）不同来源的医案如有重复者，二者选其一纳入。

1.3 排除标准（1）非肺系疾病医案（包括咽炎、扁桃体炎等上呼吸疾病）不予录入。（2）临床观察病例、实验研究病例等无典型案例者不予录入。（3）虽然标明以金水六君煎为主方，但改动药物太多医案不予录入。（4）医案处方不标注药物剂量或笼统标注剂量不予录入。（5）合用针灸、穴位贴敷以及联合西药等医案不予录入。

1.4 医案信息的规范化处理方法参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》（GB/T16751.2-1997）[8]、《中医诊断学》[9]等，对医案中的临床症状、体征、证型等信息进行规范化处理和分类。

1.5 统计学方法采用统计分析软件SAS System for windows V9.2，进行频数统计分析。

2 结果

经过系统筛选后，来自古今中医著作、医案专辑的医案19例，来自学术期刊的医案63例，合计82例。

2.1 症状频数分析82 个医案共记载症状42 个、375 症次，平均每个病例出现4.5 个症状，平均每个症状9 症次，超过9 症次的症状排列次序如下：咳嗽80 次（占97.6%），气喘42 次（占51.2%），纳差24 次（占29.3%），胸闷23 次（占28.0%），口干（燥）22 次（占26.8%），倦怠乏力15 次（占18.3%），痰咸13 次（占15.9%），咽喉痒12 次（占14.6%），夜尿频数、咽喉干燥各11 次（占13.4%），腰膝酸软10 次（占12.2%），睡眠差9 次（占11.0%）。见表1。

表1 超过9 个症次的症状频数分析

2.2 证型分布根据《中医临床诊疗术语·证候部分》[8]将82 个医案的证型进一步分析归类。若医案中出现证型为肺肾两虚、肺肾并亏、肺肾不足、脾肾两虚等，则根据医案中加减用药规律进一步细分证型，如加用麦冬、五味子、沙参等养阴药物，归类为肺肾阴虚，以此类推。现归为肺肾阴虚、脾肺气虚、肺肾虚寒、脾肾阳虚等4 个主要证型，以及痰湿壅肺、痰浊内阻、痰饮伏肺、阴虚燥热等4 个主要兼夹证。证型以肺肾阴虚型最多见（42例，51.2%），其次脾肺气虚型（25例，30.5%），肺肾虚寒型（9例，11.0%）和脾肾阳虚型较少（6例，7.3%）。见表2。

表2 82例医案证候类型分布

2.3 药物加减分析纳入82例医案中，只有6例医案原方使用，其他76例医案有药物加减，共新增药物125 味，将药物按照使用频次从高到低进行排序，前5 位分别是五味子、杏仁、麦冬、紫菀、款冬花，使用频次≥5 的药物有26 味。见表3。

表3 82例医案中出现频次≥5 的26 味药物

2.4 痰液分布具体痰液描述的医案65例，按照痰的量、色、质、味进一步分解统计，可以看出以痰量一般较多，痰色以白痰为主（34例，52.3%），痰质一般较黏稠（18例，27.7%），泡沫状痰亦多见，痰味只有咸味记载（16例，24.6%），未见其他痰味描述。见表4。

表4 65例痰液描述医案痰液分布

2.5 舌象分布有舌象记载的医案66例，参照《中医诊断学》舌象描述，将其细分为舌色、舌形、舌质、苔色等4 类，其中舌色以红舌为主（28例，42.4%），舌形描述较少，舌质以腻苔为主（25例，37.9%），苔色以白苔为主（29例，43.9%）。综合分析，舌象以舌质淡红，苔白腻多见。见表5。

表5 66例舌象记载医案舌象分布

2.6 脉象分布有脉象记载的医案76例，脉象以细弦（11例，14.5%）、沉细（10例，13.2%）为主。作为单一脉象，细脉出现频次最高。见表6。

表6 76例脉象记载古今医案脉象分布

3 讨论

3.1 金水六君煎应用证候特点表1、表2 显示，金水六君煎所治证型，以肺肾阴虚型最多见（51.2%），其次脾肺气虚型（30.5%），肺肾虚寒型（11.0%）和脾肾阳虚型较少（7.3%）。症状频数分析可见，咳嗽、气喘、纳差、胸闷、口干（燥）、倦怠乏力等是出现频率最高的前6 个症状，基本反映金水六君煎所治之证为“肺肾阴虚、气血不足”，与肺肾阴虚证型最多见相符。口干（燥）、咽喉干（燥）、咽痒（喉痒）等口咽部症状出现症次也较多，与阴虚内热、津液亏虚所致有关，进一步说明金水六君煎主治阴虚夹痰证。气短、气急、乏力、遗尿，则反映肺肾气虚之象。背冷畏寒（形寒）、手脚冷（四肢冷）等症次相对较少，说明医案中肺肾阳虚证型不多见。纳差出现的症次仅次于咳嗽、气喘，位于第三（29.3%），说明纳差是金水六君煎应用指征。睡眠差一般考虑为阴虚内热，或脾虚生痰、痰扰心神等所致，出现9 症次（11.0%），相对症次较少，说明脾虚痰湿、阴虚燥热等为兼夹证候。综上所述，可知金水六君煎主要应用证候为肺肾阴虚，兼夹脾虚、痰湿、燥热等证。

3.2 金水六君煎药物加减特点表3 显示，金水六君煎加味药物中，使用频次位于前5 位分别是五味子、杏仁、麦冬、紫菀、款冬花，频次位于前10 位增加药物，大多具有止咳化痰、益气养阴的功效，由此可见金水六君煎所主之证，偏于肺肾阴虚、气血不足。对于主要证型的新增药物研究发现，肺肾阴虚型的前5 位新增药物是：五味子、麦冬、沙参、杏仁、贝母，脾肺气虚型前5 位新增药物是：白术、党参、紫苏子、白芥子、杏仁，肺肾虚寒型前5 位新增药物是：胡桃肉、肉桂、沉香、白芥子、炙麻黄；脾肾阳虚型前5 位新增药物是：紫菀、白术、款冬花、紫苏子、沉香。从主要新增药物中可以看出，存在以基本方加减，肺肾阴虚新增药物以生脉散加减，脾肺气虚型新增药物以四君子汤加减。金水六君煎6 味主药中，被减去使用次数最多的药物是陈皮，出现11 次，一般是陈皮易橘红；其次是熟地黄易生地黄，出现4 次。沈英森[10]认为陈皮易橘红，同时配伍葶苈子，二者一温一寒，既能温而燥湿，又能苦寒泻肺，合用则泻肺除痰。研究结果表明，金水六君煎高频加味药多针对肺肾阴虚而设，同时兼顾脾虚、痰湿、燥热等，以药测证，反映本方所治疾病的证候特点。由此可见，应用金水六君煎时通过相关药物加减，可进一步扩大适应证，充分发挥其治疗效果。

3.3 痰液以白黏痰为主痰咸是重要使用指征 表4 显示，痰量一般较多，痰色以白痰为主（52.3%），痰质一般较黏稠多见（27.7%），泡沫状痰多见，此为“阴虚夹痰”的表现，《医家心法》将肾阴虚成痰，喻为“水沸为痰”，并认为这种痰“白如沫，吐出如蟹沫，顷刻变为稠黏之水”[11]，与证型以肺肾阴虚为主相符。清稀痰、水样痰，为虚寒水泛之痰，属于寒痰，寒痰主要表现色白清稀，无异味，量较多，若寒性较重，寒性凝滞，津液失于肺肾蒸腾雾化，与内饮相兼，表现出稀水样痰，医案中占比（16.9%）并不多见，与肺肾虚寒证少见相符。黄痰、绿痰反映痰热之象，医案中更少见，运用金水六君煎时，一般加炒牛蒡子、金荞麦根等清肺化痰之品[12]。医案中血痰记载亦较少（4.6%），大多为阴虚内热、火热动血所致，一般方中加沙参、麦冬、川贝、茜草、藕节等[13]，合麦门冬汤加减；又有医家将熟地黄改熟地炭者，如《古今医案按》治一范君，“哮喘已久，向用《金匮》肾气丸，时效时不效，痰中杂以血点，仿金水六君煎意，用熟地炭、当归炭”[14]，此亦是另一种治疗方法。痰味描述中只有痰咸记载，有记载医案16例，其余未有痰味记载，16例在整个医案中比例不算太高（24.6%），故临床不能拘泥于痰咸是否使用该方的惟一指征，但临床中若遇到痰咸，则是使用金水六君煎的一个重要指征。

3.4 舌色以红舌苔以白腻多见 脉象以沉细为主 表5、表6 显示，舌色以红舌为主（42.4%），舌质以腻苔为主（37.9%），苔色以白苔为主（43.9%），可知主要是阴虚、痰湿等舌象的表现，与阴虚夹痰为主要证候表现相符。有脉象记载的医案中，沉细（13.2%）、细弦（14.5%）为主；作为单一脉象，细脉出现频次最高，与肺肾亏虚脉证相符。《景岳全书·卷十九·杂证谟·咳嗽》中言：“外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱”[1]，由此可知景岳强调“但察其脉体稍弱”是使用金水六君煎重要指征。王孟英运用金水六君煎，言其“脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功”，也进一步说明了脉细是金水六君煎辨证重要指征[15]。舌脉象可一定程度上反映临床证候，但只能作为临床辨证的参考，医案中也有少许不常见舌脉象。如有记载运用金水六君煎治疗黑苔1例，考虑“痰湿内蕴，肾水上犯”所致，指出“金水六君煎证之辨证要点为痰有咸味，味之咸归肾，故以金水六君煎养阴化痰燥湿，以水生金，肺肾同治”[16]；而脉象为浮数者较少，“年迈阴虚，气血不足，外受风寒”，因表邪尚未散尽所致，一般以金水六君煎合三拗汤解表散邪，或加荆芥、生姜等解表药[17]，也可如景岳所言“如兼表邪寒热者，加柴胡一二钱”。

4 结论

金水六君煎在肺系疾病应用规律如下：（1）金水六君煎主要应用指征是咳嗽、气喘、纳差、咳痰、白黏痰、痰咸、舌质红、苔薄白腻、脉沉细。（2）主要应用证候为肺肾阴虚证，兼夹脾虚痰湿、阴虚燥热等。（3）治肺肾虚寒者可加胡桃肉、沉香、肉桂等药物，治肺肾阴虚者可加五味子、麦冬、沙参等，治脾虚痰湿者可加党参、白术、白芥子等等，通过原方的酌情加减，可扩大临床适应证，进一步发挥金水六君煎的疗效。