参苓白术散合葛根芩连汤治疗溃疡性结肠炎30例

张 玉 高宏平 郑 娇 孙 杭

（江苏省徐州市第一人民医院肛肠科，江苏 徐州 221002）

溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）是临床常见的炎性肠病，其发病率和患病率在世界范围内均呈上升趋势。UC 以大肠表浅黏膜和深层溃疡为特征，UC 患者通常表现为血便、里急后重和排便失禁等，其特点是病程长，反复发作，有癌变风险等[1]。该疾病属于中医学的“泄泻”“肠澼”“痢疾”“便血”“肠风”“脏毒”等范畴，目前尚无确定的根治性治疗方案。通过多年临床实践及参阅大量文献，徐州市第一人民医院肛肠科采用经典方剂参苓白术散合葛根芩连汤加减治疗慢性溃疡性结肠炎取得较好的临床疗效，本文就所治疗的符合纳入标准的30例病案做一总结，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料抽取2019 年3 月—2020 年3 月来江苏省徐州市第一人民医院接受治疗的60例溃疡性结肠炎患者参与本次研究，随机将其分为治疗组（30例）和对照组（30例）。其中治疗组男性20例，女性10例；年龄21～58 岁，平均年龄（36.93±11.83）岁；病程最短6 个月，最长10 年，平均（4.1±2.93）年；其中8例病变累及乙状结肠，14例累及降结肠，5例累及横结肠，3例累及升结肠。对照组中男性19例，女性11例；年龄22～60 岁，平均年龄（35.62±12.35）岁；病程最短6 个月，最长10 年，平均（4.3±2.51）年；其中9例病变累及乙状结肠，12例累及降结肠，6例累及横结肠，3例累及升结肠。2组病例的年龄、性别、病程、受累部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准所有病例均根据临床表现、肠镜检查、病理活检等符合由中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制订的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[2]制定的诊断标准，并排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、克罗恩病、放射性肠病等。

1.3 治疗方法治疗组患者采用参苓白术散合葛根芩连汤加减治疗。从“脾胃虚弱，湿浊内蕴”的审证角度，根据慢性溃疡性结肠炎的临床及病理特点，再结合望闻问切宗益气健脾助运，清热利湿止泻法组方基本用药如下：党参15 g，葛根10 g，炒黄芩10 g，黄连3 g，猪苓、茯苓各10 g，炒薏苡仁15 g，赤、白芍各10 g，炒白术10 g，制苍术10 g，怀山药15 g，生黄芪30 g，生地黄15 g，地榆15 g，马齿苋15 g，防风10 g，陈皮5 g，生甘草3 g。脓血便甚者，加红藤15 g，败酱草15 g；便血色鲜红者，加仙鹤草15 g，侧柏炭10 g，炮姜炭5 g；纳呆者，加焦山楂15 g，焦神曲15 g；兼瘀阻肠络者，加姜黄5 g，乌梅15 g，丹参10 g。水煎400 mL，日1 剂，早晚分2 次温服。

对照组患者口服柳氮磺吡啶肠溶片（由上海信谊天平药业有限公司生产，国药准字 H31020557）给药量为每次1 g，每日3 次，经口服用。治疗时间3个月。

1.4 疗效评定标准（1）临床缓解：腹痛、腹泻消失，大便正常，肠镜检查黏膜恢复正常；（2）显效：腹痛、腹泻基本消失，大便基本正常，黏膜基本正常；（3）有效：腹痛、腹泻明显改善，大便接近正常，黏膜较治疗前好转；（4）无效：症状改善不明显或加重，黏膜无改善甚至加重。治疗总有效率=（临床缓解+显效+有效）例数/ 总例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（）表示，比较行t 检验；计数资料采用率（%）表示，比较行х2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，治疗组临床治疗总有效率为90%（27/30），明显高于对照组的80%（24/30），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组UC 患者临床疗效比较

3 讨论

慢性溃疡性结肠炎是一种临床常见的胃肠道疾病，其发病机制目前不明确，是多种因素联合作用的结果，治疗上仍以西医传统的化学制剂为主打药物，其病因病机复杂，病程迁延日久，易反复发作，治疗难度较大，已被世界卫生组织（WHO）列为现代难治病之一[3]。中医药治疗UC 历史悠久，早在《黄帝内经》中就有对本病病名、病因病机及临床特点的详细论述。《黄帝内经》称本病为“肠澼”“赤沃”“鹜溏”“飧泄”“注下”等。“食饮不节，起居不时者，阴受之……入五脏则膹满闭塞，下为飧泄，久为肠癖”（《素问·太阴阳明论》），“少阴之胜……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃”（《素问·至真要大论》）。

黏液脓血便是UC 的主要症状之一，中医古籍中常被称为“赤白痢”。笔者认为UC 的病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。溃疡性结肠炎黏液脓血便的主要病机是脾胃虚弱，湿热蕴肠，气血壅滞，传导失司，脂络受损而滞下脓血。笔者认为，“正气存内，邪不可干”，正气充足与否，关键在于脾胃是否健旺。正如《金匮要略》中云：“四季脾旺不受邪”。在慢性溃疡性结肠炎的发病过程中，脾胃虚弱，甚至脾肾两虚为发病之本。外感时邪、饮食不节（洁）、七情内伤、劳倦过度均可损伤脾胃，脾胃虚弱，运化失司，湿浊内蕴，湿郁热蒸，湿热下注大肠，大肠传导失司，气血壅滞，肠络受损，滞下脓血，久病及肾，肾阳衰微，阴阳俱伤。《素问·太阴阳明论》曰：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠。”下面分为两点阐述：

（1）脾胃虚弱为本——参苓白术散。脾主运化，一运化精微，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”一运化水湿，配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，维持水液代谢的平衡。若脾气虚弱，不能运化水湿，则可发生大便溏泄。《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”脾升胃降，连通上下，在全身气机升降运动中起主导作用，斯是“泄泻之本，无不由于脾胃。”正如《景岳全书·泄泻》中指出：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，主“脾胃虚弱”，吴崑曰：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。”《冯氏锦囊·杂症》：脾胃属土，土为万物之母。李东垣曰：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。脾悦甘，故用人参、甘草、薏苡仁；土喜燥，故用白术、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用莲肉益心；土恶水，故用山药治肾；桔梗入肺，能升能降。所以通天气于地道，而无否塞之忧也”。现代药理研究表明，参苓白术散能减少脾虚湿困型UC 模型大鼠结肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，下调肠黏膜NLRP3，NF-κBm RNA 表达，上调肠黏膜MUC2，TFF3 mRNA 基因蛋白表达[4]，通过提高肠道CD4+、CD25+、Foxp3+调节性T 细胞数量发挥肠道黏膜免疫功能[5]。此外，参苓白术散能通过影响动物小肠的吸收、分泌功能及胃和胰腺的分泌功能及修复损伤的小肠组织细胞起到治疗脾虚证的作用[6]。实验表明，参苓白术散通过调节ROCK/MLCK 信号通路及改善IEC-6 细胞通透性而起到抗IBD 的作用[7]。笔者取本方中参苓术草四君平补脾胃之气，去人参之燥改用党参益气养血；怀山药、薏苡仁助白术，健脾渗湿止泻；重用生黄芪敛疮生肌。

（2）湿热蕴肠为标——葛根芩连汤。刘河间《素问玄机原病式》指出：“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成。”湿为阴邪，易困脾阳，故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。湿热滞于大肠，熏蒸肠道，与气血相搏结，使肠道传导失司，脂络受损，气凝血滞，从而产生脓血便、黏液便、里急后重等一系列证候。

葛根芩连汤出自张仲景《伤寒论》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”主外感表证未解，邪热入里，为解表清里之剂。实验表明，葛根芩连汤对UC 大鼠的结肠组织损伤具有明显的治疗作用，能显著降低UC 大鼠DAI 指数、结肠组织损伤指数，减少充血和中性粒细胞浸润，降低血浆中MPO、H2O2、NO、MDA、P-selectin、IL-18 的表达，以及提高血浆SOD、IL-4 的表达。能够通过增加机体抗氧化作用，降低促炎因子的表达，从而达到治疗目的[8]。笔者取方中葛根清热解表，升阳止泻，汪昂称葛根“为泄泻主药”，黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利；苍术、白术燥湿健脾；《丹溪心法·泄泻》：“泄泻有湿、火、气虚、痰积、食积……湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，炒用燥湿兼渗泄。”赤芍、白芍、生地黄、陈皮行气和血止痛，凉血止痢；地榆、马齿苋清热解毒，消痈排脓；甘草甘缓和中，调和诸药。诸药合用，共奏清热燥湿，升清降浊之功效。

笔者从中医学理论体系的整体观念出发，标本兼顾，运用参苓白术散合葛根芩连汤加减，从清热健脾，利湿助运止泻的角度治疗慢性UC，健脾与运脾同用，清热利湿，随症加减，而非攻伐补涩，在用药的同时，注重心理调摄，嘱患者保持愉悦心情，清淡饮食，在临床上取得较好的疗效。

4 验案举隅

杜某某，女，37 岁，江苏徐州人，2020 年2 月12日就诊。主诉：脓血便间作6 年余。患者6 年前无明显诱因下出现黏液脓血便，日行4～5 次，每次量5～20 mL，伴腹痛不适，痛时腹泻，泻后痛减，里急后重，无恶寒发热，无恶心呕吐，无心慌胸闷等不适，于市二院门诊就诊，诊断为“溃疡性结肠炎”，予口服“美沙拉嗪缓释片”后症状缓解，后患者黏液脓血便多次间歇性发作，又于2016 年年底在当地中医院门诊就诊，予口服美沙拉嗪缓释颗粒（艾迪莎）及双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）治疗，用药后腹痛腹泻症状缓解，遂于2017 年停服艾迪莎，并间接服用中药煎剂（具体不详），病情维持尚平稳。2020 年2 月，患者腹泻伴左下腹疼痛症状加重，全身乏力，便脓血，患者为求进一步治疗，遂至徐州市第一人民医院肛肠科门诊就诊，刻下：患者神情，精神可，无恶寒发热，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰等不适，大便日行5～6次，质溏，为紫红色黏液血便，伴左下腹疼痛间作，纳寐尚可，小溲调。面色萎黄，少华，舌红，苔薄黄腻，脉弦细。后嘱患者行肠镜检查示：回肠末端散在淋巴滤泡增生，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠黏膜粗糙，片状充血，升结肠可见一2.0 cm×1.5 cm囊性隆起，诊断为炎症性肠病。病理报告回示：（升、横、降结肠）黏膜中重度慢性炎，活动性，降结肠伴隐窝脓肿，局部腺体增生，局部浅表溃疡形成，符合溃疡性结肠炎。粪检常规：黏液（++），隐血（+++）。辨证：脾虚湿热证。治以健脾助运，清热利湿之法。药用：党参15 g，葛根10 g，炒黄芩10 g，黄连3 g，猪、茯苓各10 g，炒薏苡仁15 g，赤、白芍各10 g，炒白术10 g，制苍术10 g，怀山药15 g，生黄芪30 g，仙鹤草15 g，侧柏炭10 g，红藤15 g，败酱草15 g，防风10 g，陈皮5 g，生甘草3 g。用法：水煎400 mL，日一剂，早晚分2 次温服。患者连服1 个月后，便血症状基本消失，黏液便减少，大便日行2～3 次，质稀软，左下腹隐痛偶作。去侧柏炭、红藤、败酱草，加地榆15 g，马齿苋15 g，水煎继服1 个月，患者大便日行2～3 次，质软成形，时有便溏，腹痛减轻，黏液脓液减少，偶见暗红色脓血。治守原法，调整方药：党参15 g，葛根10 g，炒黄芩10 g，黄连3 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，赤白芍各10 g，炒白术10 g，怀山 药15 g，生黄芪30 g，生地黄15 g，地榆15 g，马齿苋15 g，焦楂、曲各15 g，防风10 g，姜黄5 g，陈皮5 g，生甘草3 g。继服1 个月，患者大便日行1～2 次，质软成形，无便血，未见黏液及脓血，无腹痛不适，小溲调，纳寐可。复查肠镜示：回肠末端散在淋巴滤泡增生，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠黏膜粗糙，未见明显充血、糜烂，升结肠可见一1.0 cm×1.5 cm 囊性隆起，诊断为炎症性肠病。肠镜病理报告：黏膜组织慢性炎，伴淋巴滤泡增生。原方继服，门诊随诊。