LBL-CBL-PBL 三轨教学模式在急诊临床教学中的应用与评价*

曾 靖 蔡海荣 赵 帅 林晓燕 蔡鑫桂 罗思聪 刘淑玲 梁宏才 陈伯钧

（广州中医药大学第二临床医学院附属医院急诊科/广州中医药大学第二临床医学院急症教研室，广东 广州 510006）

急诊科是医院急危重症患者抢救的主战场，病种多样，病情危重，进展迅速，极短时间内甚至可能出现危及生命安全的并发症，而且医患纠纷多，需要医生具有极强的应变能力、广阔的临床思维、过硬的急救技能、良好的医患沟通能力，以达到在最短的时间内采取最有效的治疗措施挽救患者的生命[1，2]。临床实习是临床医学专业研究生提高专业知识水平和掌握临床技能的重要途径，是医学生未来发展的重要基础。急诊科需要医生在最短时间内做出正确的诊断和处理，这对硕士研究生的教学提出了更高的要求[3]。传统的带教模式。（Lecture-based learning，LBL）是以讲义为导向的传统教学模式，可以系统、全面传授各学科的理论知识，较为有把握地完成教师预定的目标，但是以教师为中心，填鸭式灌输学习，缺乏自主学习意识，知识掌握不牢固，教学效果差[4]。以临床病例为导向的讨论式教学（Case-based learning，CBL），由教师选取有代表性的病例，在课堂上组织引导学生分析病例，提出问题与学生共同讨论，最后教师进行总结，将具体病例提升为抽象的理论[5]。以问题为 导向（Problem-based learning，PBL）的现代医学教学方法，1969 年由美国神经病学教授Barrows 在加拿大麦克马斯特大学首创，其目标在于培养学生的自学能力、实践思维能力和创新能力等[6]。目前LBL、CBL、PBL 单轨或双轨教学模式在我国临床教学研究中有一定的报道[7]，但是LBL-CBL-PBL三轨教学模式在急诊教学中的研究甚少。

研究旨在评估LBL-CBL-PBL 三轨教学模式在急诊实习生中进行教学，是否较传统教学法提高教学效果，为急诊医学教学提供指导，进而改进未来的急诊教学模式，最终提高急危重症的救治能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年1 月—2019 年3 月在广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）大学城分院急诊科进行轮科培训的临床医学专业硕士研究生126 名，所有学生以前均未至急诊科实习，随机分为对照组和实验组。对照组63 名，男38 名，女25名；年龄24～29 岁，平均（26.15±1.67）岁；已实习时长1～12 个月，平均（6.87±1.24）个月。实验组63 名，男36 名，女27 名；年龄23～28 岁，平均（25.31±1.24）岁；已实习时长1～10 个月，平均（6.24±1.36）个月。2组性别、年龄、已实习年限等一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。2组均为同一带教团队进行教学。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组对照组采用传统的教学方法，带教老师先介绍教学的内容、目的和重点，讲解相关疾病的理论知识，然后带领学生进行教学查房，采集病史和进行体格检查，最后回到教室，带教老师进行总结。急诊技能培训由带教老师进行示范，学生按照示范进行训练。

1.2.2 实验组实验组采用LBL-CBL-PBL 三轨教学模式：（1）第一阶段：理论课授课。与以前教学方法相似，但相比以往，应减少授课课时，由教师进行授课，根据教学大纲规定，明确学生所需掌握的基础理论知识，以及课程相关的重点、难点和疑点。（2）第二阶段：临床病例学习。将大班以每组6～8 名分成若干个固定的学习小组，每个章节安排1 个小组在周末或者晚上到医院见习。带教老师选取相关典型病例，并对学生提出本次临床学习的目的。学生可从详细问诊、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、中医辨证论治等这些方面进行收集分析。（3）第三阶段：自主学习阶段。教师明确本次病例学习需要解决的问题，见习小组总结病例做成PPT，查阅资料，进行情境模拟演示排练，并把需解决问题融入PPT 中，引导大家讨论，见习小组PPT 做好后，教学老师需提出指导，对PPT 的制作、临床病例的汇报、情境模拟需注意的点等提出完善建议；其他小组针对需解决问题查阅资料，整理自己的观点。各小组需自行分工，每次每个学习小组内需选出小组长（负责组织、汇报、发言）1 名，记录者1 名。急诊教学课程全部结束时，小组内每个人都需做过小组长及记录者。（4）第四阶段：临床病例汇报与讨论。见习小组对全班进行病例汇报（10 min）以及情境模拟，并引出讨论问题，全班分小组讨论（20 min），带教老师以及助教（教研室研究生）可在每个小组中旁听，适时进行一些引导。各小组小组长对需解决问题进行发言，发言需简洁，最好分点论述，每小组发言时间为3 min，组间可进行讨论，见习小组长进行小总结及发表自己的感想。（5）第五阶段：教师点评。教师根据学生的讨论学习情况加以总结、点评，分析出现的问题，需学习掌握要点，让学生学会举一反三。这对学生在临床实践中的医学思维与判断能力运用具有重要作用。教师对学生在整个临床病例学习、讨论的过程进行评分，形成一次成绩并存档。（6）第六阶段：网络学习。将所学的病例汇报PPT，集体讨论的记录收入网络平台，学生可在课后继续对病例以及知识点进行讨论学习，或与教师进行互动。（7）第七阶段：反馈及评价。考核学生对相关知识点的掌握度（可与普通教学班进行比较）。调查征求学生的意见，同时了解学生在学习中的难点。调查主要以问卷形式。

1.3 教学效果评价（1）理论与实践综合能力考核成绩：在实习结束时对所有学生进行考核，理论考核内容分为基础理论考核50 分、病例分析50 分；技能考核分为临床诊疗技能（病例采集、体格检查、病例书写、下医嘱）40 分、急救技能（心肺复苏、气管插管、电除颤、腹腔穿刺、胸腔穿刺、脊柱固定与搬运）60 分。（2）教学质量评价：发放调查问卷，调查问卷包括教学模式满意度、激发学习兴趣、建立临床思维、强化急救技能、提高医患沟通能力、提高团队合作能力6 个方面，每个方面总分为10 分，分数越高，提示满意度和认可度越高，6 分以上为合格。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 分析软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基础理论考核成绩、病例分析成绩、临床诊疗技能成绩、急救技能成绩比较培训后，实验组基础理论考核成绩、病例分析成绩、临床诊疗技能成绩、急救技能成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组学生基础理论考核成绩、病例分析成绩、临床诊疗技能成绩、急救技能成绩的比较（，分）

表1 2组学生基础理论考核成绩、病例分析成绩、临床诊疗技能成绩、急救技能成绩的比较（，分）

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组教学质量评价比较实验组教学模式满意度、激发学习兴趣、建立临床思维、强化急救技能、提高医患沟通能力、提高团队合作能力等评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组学生教学质量评价的比较（，分）

表2 2组学生教学质量评价的比较（，分）

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

LBL 教学虽然存在着容易忽视学生在学习中的主观能动性、削弱学生的兴趣和好奇心、不利于发挥和培养学生的自学能力和创新精神等特点，但是这种传统教学方法也有着教材完善、理论完整、知识完备的优点，并且对教师和学生的素质与能力要求都不是特别高。特别是对于基础理论和基础教育，LBL 模式依然发挥着重要的作用[8]。CBL 教学有助于学生通过案例对获取的各种知识和理论进行更为全面和生动地了解和熟悉，因为这些案例的选定和讨论过程的安排，还是体现着教师的意识[9]。由此，相比PBL，CBL 可以避免因小组机制的功能不良而导致的学习组织问题，降低教学成本。病例通常根据真实的病例加上一些故事情节以增加学习兴趣，并增加学生对人文、社会、环境、伦理等相关的社会现象的思考。但是HERREID 等[10]学者也提出，案例的选择、构建和叙述都可能影响学生进行讨论的兴趣和意愿，因为相比PBL 教学，CBL 缺乏实际情境体验的真实感。PBL 是一种对于学生学会学习以及分组合作寻求解决真实世界中的问题提出挑战的一种学习方法。SCHIMDT[11]详细论证了PBL 教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL 作为传统教学的补充。PBL 教学培养了学生的团队合作意识，提高了学生的人际交往能力，对以后临床工作的医患沟通有很大的帮助。团队合作解决问题，鼓励学生对前期知识的激活，对新信息的理解，提高学生对关键问题的思考。但进入21 世纪以来，也有诸多学者开始对PBL 教学法的运用提出了不同意见，认为在PBL 教学中教师、学生和学校三方的成本投入非常高，而小组讨论机制运作不良会影响PBL 的实际效果。DOCHY 等[12]进一步指出，PBL 教学对学生的素质层次、学科领域和教师的要求都是非常挑剔的，需要师生双方都具有良好的沟通能力和技巧。

虽然以上教学模式各自有其优点和不足，但它们都在各国的高等教育、教学实践中得到了印证和持续发展，同时彼此之间又存在着竞争关系。因此，目前也有大量的教育专家试图整合各种教育模式，突破单一教学模式的桎梏，打破教师与学生在教学过程中的对立或者过分依赖关系，创造更为积极、平等、活跃、开发的教学氛围。例如，丹麦奥尔堡提出了“以课题组织、以问题为导向”（Project-organized Problem-based）的开放式教学新模式，尝试在教师讲授、案例分析、课题研究与资源调用之间寻求一种合作关系[13]。为了克服单轨教学模式的不足，LBL、CBL、PBL 等教学模式相结合的教学方法在医学教育中得到了广泛的应用，并且取得了良好的效果。

医学是实践科学，急诊医学的实践性尤为突出。它要求从业人员有较强的应急能力和应变能力。要求熟练掌握急诊急救的理论知识和临床技能。急诊医学是一门跨专业的新兴学科，其涉及领域众多，要求对所接触急、危重症患者作出及时、快速、有效的诊治，具有独特性、组织性、实践性和时间性特点。因此，在实际教学中遇到一些难题。（1）急诊医学临床教学病例多为危重症患者，病情复杂、多变，需在进行生命支持的同时，进行快速诊断与鉴别诊断，不能对学生进行现场讲解演示，待患者处理完毕后再进行讲解，因不能“复原”当时情况，学生仍存在很多困惑[14]；（2）急诊患者具有特殊性，在最短时间内需进行抢救生命处理。这需要培养学生具有临危不乱、忙而有序的临床实践能力。急诊科突发事件多，患者病情危重，要求医护人员在最短时间内给予急救处置，急救时家属在场，这就要求急救技术熟练，动作快。而实习生进入急诊实习，面对紧张而繁忙的工作环境，常感慌乱而不知所措，操作时理论和实践难以结合。急诊工作因其特殊性和复杂性，以实习生进入临床较难适应，工作中常处于被动状态，在进行抢救和应付一些突发事件时，考虑到学生能力和经验的缺乏以及患者的安全需要，不能让他们第一处理，在教学中可先带学生进行临床见习，并通过情境模拟训练和抢救模拟演习的教学方法，使实习生直接参与抢救工作、处理各类问题、亲自操作并使用各种抢救仪器，从中积累经验并融认识、情感、操作为一体，从而使这些情况一旦在临床实践中出现会更容易被理解和处理，理论与实践紧密结合[15]。本研究将LBL-CBL-PBL 三轨教学模式应用于急诊临床教学中，发现LBL-CBL-PBL 三轨教学模式的学生的基础理论成绩、病例分析成绩、临床诊疗技能成绩、心肺复苏、气管插管、腹腔穿刺、胸腔穿刺等急救技能成绩、教学模式满意度、激发学习兴趣、建立临床思维、强化急救技能、提高医患沟通能力、提高团队合作能力等均显著高于对照组（P＜0.05）。LBL-CBL-PBL三轨教学模式，选取经典临床病例，让学生以主人翁的心态参与其中，激发了学生的学习兴趣，增强了学习的主动性和积极性。理论与临床相结合，发挥主观能动性，再查阅相关文献，并对案例进行讨论。整个过程培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力、自主学习的能力、沟通交流合作的能力，从而使学生建立临床思维体系，提高综合素质。

综上所述，LBL-CBL-PBL 三轨教学模式可以提高急诊实习研究生的专业知识和临床技能，激发主动学习的能力。