CT分型在腰椎管狭窄症患者内镜下减压手术的指导作用

郭家全，常德勇，胡清勇，王 建，丁勖博，孙云超

(华北医疗健康集团峰峰总医院骨一科，河北 邯郸 056200)

据报道，腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)患病率高达1.7%～10.0%，40岁以上中老年人多发，以神经源性跛行为等主要临床表现，病因复杂，与发育性因素、关节突增生、椎间盘退变、黄韧带肥厚、腰椎滑脱、脂肪组织增生等有关[1-2]。鉴于LSS病情隐匿，病程进展缓慢，临床表现复杂，可致神经功能不可逆损害，故早期诊治尤为重要。CT作为诊断LSS最有临床意义的检查之一，可清晰显示椎管横截面形状改变，且可直接借助软件测量矢状径和面积，判断有无椎间盘突出等情况，能为LSS诊断提供直接证据[3-4]。近年来脊柱微创技术虽逐渐应用于临床，但目前鲜有报道探讨CT分型在LSS患者内镜下减压手术中的指导作用[5]。因此，本研究对此进行初步探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年2月—2020年8月我院收治的LSS患者64例，男性26例，女性38例，年龄18～76岁，平均(58.46±7.90)岁。纳入标准：①根据临床影像学检查确诊[6-7]，患有不同程度运动障碍、腿痛、双下肢进行性无力等主要症状；②首次接受经皮内镜下减压手术，非手术治疗至少3个月后临床症状无缓解甚至加重；③有完整临床和影像资料。排除标准：①心脑血管疾病；②合并其他腰椎疾病或既往有腰椎手术史；③脊柱感染、肿瘤、结核；④合并糖尿病严重下肢神经病变等严重代谢性疾病；⑤双侧神经根受损；⑥精神疾病或认知功能不全。

本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1检查方法 所有患者术前均行CT检查，仪器选择MAX640型CT机(美国GE公司)。患者屈膝仰卧，常规扫描腰椎及骶1椎体，选择上椎弓下缘至下椎弓上缘为扫描范围，扫描后行椎弓根上切迹切面和椎间盘中央切面测量，以椎弓根平面、黄韧带厚度、椎间孔平面、椎间盘层面与椎间盘下层面为主要观测指标。结束后所有患者重组图像均由临床经验丰富的2位放射科医师双盲阅片。LSS CT分型标准[8]见表1。

1.2.2手术方法 术前通过CT等影像学检查明确狭窄部位，并以此判断手术入路，以经皮椎板间入路处理中心椎管狭窄(Ⅰ型)为例。全身麻醉，C臂X线机透视下行责任椎间隙定位，手术节段确定后在其患侧棘突间隙旁作一纵行切口，放置扩张管抵达椎板间隙，置入工作套管至椎板间黄韧带后方后放入内镜，镜下利用器械(如镜下磨钻等)咬除部分椎板结构和部分上关节突关节，切除部分黄韧带，利用射频消融等手段处理其余周围软组织，工作套筒和内镜取出后缝合切口。所有手术均由同一组医师完成。LSS手术病理分型标准[9]见表1。

表1 LSS CT分型标准与手术病理分型标准Table 1 Criteria of LSS CT classification and surgical and pathological classification

1.2.3术后随访 分别于术后3、6、12个月对患者进行随访，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价患者功能恢复情况，使用视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价患者术后疼痛情况。

1.3统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。CT分型与手术病理分型结果的一致性评估采用Kappa一致性检验，计量资料比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CT影像学分析 CT诊断结果显示，64例患者中Ⅰ型19例，主要表现为椎间盘突出、膨出(椎体后缘或外围有软组织密度影出现，均匀向后挤压硬膜囊，致使硬膜囊受压、变形)，黄韧带等软组织结构肥厚，出现蛋壳样钙化及骨化，椎体向前滑脱(图1)；Ⅱ型30例，CT表现为椎间孔明显狭窄，小关节突增生肥大和椎弓根的骨赘形成(图2)；Ⅲ型15例，CT显示椎体后缘与脊椎小关节骨质增生，伴骨赘形成、软骨下硬化及囊腔形成，下段椎管断面处出现三叶草状影(图3)。

图1 Ⅰ型LSS CT影像学表现 Figure 1 CT findings of type Ⅰ LSS

2.2CT分型与手术病理分型结果比较 手术病理结果显示，64例患者中Ⅰ型18例，Ⅱ型30例，Ⅲ型16例。CT分型与手术符合率为98.44%，与手术病理分型结果一致性检验的Kappa值分别为0.962、1.000、0.957(P<0.001)。见表2。

表2 CT分型与手术病理分型结果的一致性分析Table 2 Consistency analysis of CT classification and surgical and pathological classification results

2.3手术方式选择与术后效果分析 64例患者中，18例Ⅰ型者采用经椎板间入路行椎间盘切除术；30例Ⅱ型者接受椎间孔镜下改良TESSY技术联合神经根减压治疗；16例Ⅲ型LSS患者中4例接受椎间孔镜下改良TESSY技术联合神经根减压治疗，12例接受经椎板间入路手术治疗。所有患者均成功实施手术，手术时间48～128 min，平均(89.00±5.20)min，住院时间4～7 d，平均(4.90±0.80) d，术后均未出现永久性神经损伤、感染等并发症，间歇性跛行、腿痛、腰骶部痛等临床症状均明显缓解。术后3、6、12个月对患者的随访结果显示，VAS评分依次为(2.50±0.52)分、(1.90±0.60)分、(1.70±0.50)分，差异有统计学意义(F=37.801，P<0.001)，ODI评分依次为(7.54±2.40)分、(5.70±1.21)分、(4.58±1.06)分，差异有统计学意义(F=51.374，P<0.001)。患者VAS评分和ODI评分均呈现下降趋势，提示术后腰椎管狭窄症患者功能恢复情况较好，疼痛明显改善。

3 讨 论

LSS是临床常见病，目前影像学检查包括X线、MRI、CT及椎管造影，其中X线平片虽可提示腰椎多节段退行性改变，但其与椎管狭窄并无确切关系，仅显示脊柱侧突或脊柱椎体前移时椎管狭窄可能性才较大；MRI在反映严重退行性关节突病变存在方面尚需进一步提高；而椎管造影虽可从正位、斜位及侧位等多方面观察椎管内狭窄病变，并较好反映侧隐窝部位狭窄程度改变及神经根受压程度，但其属有创检查，临床推广受限[10-11]。

CT作为目前诊断LSS的有效手段之一，临床已证实其可清晰显示椎管横断面病变形态，精确展示侧隐窝及椎间孔内的鞘膜外神经根压迫情况，判断是否存在椎间盘突出、上下关节突增生、黄韧带肥厚等情况，能为LSS的诊断提供直接证据；尤其是对侧隐窝部位狭窄及椎间孔部位狭窄的诊断，其价值更高[12]。刘金玉等[13]报道CT可较好显示后纵韧带与黄韧带的骨化、钙化及椎间盘突出所致腰椎管狭窄病变。本研究结果显示，CT分型与手术符合率为98.44%，而CT诊断LSS患者Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型与手术病理分型结果一致性检验的Kappa值分别为0.962、1.000、0.957，提示在LSS患者分型诊断中CT意义重大。而勾志刚等[14]在LSS患者CT分型研究中发现CT分型与手术符合率为98.78%，提示LSS CT分型诊断准确性较高。

目前LSS主要采取非手术治疗或手术治疗，而有报道显示该病经非手术治疗后症状改善率仅为15%～43%；而随着病程进展，手术治疗在缓解该病症状方面较非手术治疗有着更为确切的效果[15]。目前该病手术治疗主要包括经皮椎间孔镜、显微镜下减压等，其中椎间孔镜因创口小、出血少、疼痛轻、恢复快等优势已成为了目前治疗LSS微创手术首选器械[16]。由于不同分型LSS发生的部位不同，故手术入路方式差异明显，而单从临床症状上难以准确进行分型诊断，故术前诊断多依赖于影像学检查。戎飞龙等[17]报道认为CT可清楚显示各解剖层面、病变部位及椎管、椎间盘间的形态特征，准确定位神经根及马尾受压位置，利于指导临床治疗，为内镜下减压手术入路选择提供参考。Perez等[18]认为术前CT显示为Ⅰ型LSS患者采取经椎板间入路行椎间盘切除治疗效果确切，且Ⅱ、Ⅲ型LSS者分别采取经椎间孔或经椎间孔外侧入路治疗、经椎板间或经椎间孔入路手术治疗疗效均明显。但该手术入路的选择应在明确病因及术前影像学诊断结果与患者症状相符的前提下进行，并且经椎间孔或经椎间孔外侧入路虽然疗效尚可，但术中可能造成患者神经根永久性损伤，因此尚有争议，而椎间孔镜下改良TESSY技术联合神经根减压术中创伤小、出血少，有利于缩短患者康复时间，减少患者的住院时间和经济负担。本研究中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型者采用不同入路手术治疗(选择经椎板间入路行椎间盘切除术或椎间孔镜下改良TESSY技术联合神经根减压进行治疗)，手术均顺利，平均手术时间(89.00±5.20) min，平均住院时间(4.90±0.80) d，术后均无永久性神经损伤、感染等手术并发症发生，间歇性跛行、腿痛、腰骶部痛等临床症状均明显缓解，提示在经皮内镜下减压手术入路选择中CT分型意义重大。此外，本研究仍存在一定的局限性，如纳入的样本量较少，这可能对研究的科学性和准确性造成一定影响，可能不利于研究结果的推广。因此，希望在后续研究中扩大样本量，减小误差，并进一步明确研究方向。

综上所述，LSS患者术前CT分型与手术病理分型结果的一致性较好，可为经皮内镜下减压手术入路的选择提供参考；但CT软组织分辨率较低，无法有效反映椎管侧方狭窄情况，故必要时应结合其他影像学检查予以进一步确诊。