脑内血肿清除术联合尿激酶注入治疗高血压脑出血的临床疗效探析

林振堃,陈育红,洪文瑶

(1.莆田涵江医院,福建 莆田 351111; 2.福建省立医院,福建 福州 350000)

高血压脑出血(HICH)是排除继发因素,发生于脑实质内的自发性脑出血,是颅内细小动脉慢性病变破裂后导致的,临床上发生率、残障率和死亡率都较高,严重威胁人类健康[1]。随着我国大众生活方式的改变,脑血管病的发病率呈逐年上升趋势;HICH约占自发性脑出血30%～40%,远高于西方国家,属于危急诊疾病,因治疗方法多样,预后差异也较大。对于治疗方案有保守药物治疗及外科手术干预治疗。本文针对脑出血导致的继发性颅内压增高导致的神经功能损害,根据血肿量情况均选择外科手术干预,血肿清除在一定程度可以缓解颅内压力、降低病死率及增加受压病变的神经元恢复的机率,打破继发性脑神经功能损害的恶性级联反应[2]。根据研究发现目前脑出血产生的继发性脑损伤的机制是多方面的因素,它涉及凝血酶诱导、红细胞裂解、毒性反应、氧化损伤和炎症反应等[3]。通过对多方面机制的逐步认识,降低脑出血后继发性脑损伤的程度,可以更有效的促进脑卒中后神经功能的康复及改善神经功能缺失的预后。脑出血术后除了出血本身导致的损伤因素,还存在术者在术中对出血周边正常脑组织的牵拉损害。基于以上研究背景,术后联合尿激酶加速血肿吸收转化,可以更充分地改善血肿周围的继发性脑水肿,且可起到保护血脑屏障紧密连接蛋白和脑神经功能的作用。研究方法通过联合尿激酶(uPA)用于溶解术后残留血肿,血肿液化后通过引流排出,达到缩小颅内血肿占位效应,增加血肿清除的成功率,缩短预后时间。本文为了分析皮骨瓣成形开颅血肿清除术联合尿激酶注入的临床疗效,特随机收集2019年1月-2020年12月本院收治的118例患者查究,汇报如下所示。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

将收治的118例高血压脑出血患者为研究对象,收集时间于2019年1月至2020年12月期间,根据随机抽签法分组,各59例。两组患者的临床资料如下:

对照组:38例男性,年龄为45～82岁,平均(60.43±5.92)岁;21例女性,年龄为26～91岁,平均(51.43±5.82)岁。基底节、丘脑出血54例,脑叶出血5例。

观察组:35例男性,年龄为43～87岁,平均(62.40±6.72)岁;24例女性,年龄为28～93岁,平均(53.10±5.90)岁。基底节、丘脑出血56例,脑叶出血3例。根据统计分析两组的数据结果为P>0.05,具有可比性。项目亦通过伦理委员会审核和批准。

纳入标准:1.临床资料及头颅CT检查确诊为高血压脑出血(基底节区、丘脑、脑叶);2.满足手术条件。

排除标准:1.动静脉畸形、动脉瘤等血管畸形的患者;2.患有手术禁忌症的患者;3.中途死亡或退出研究的患者;4.脑疝需行去骨瓣减压治疗的患者。

1.2 方法

研究病例的患者均行皮骨瓣成形开颅血肿清除手术,麻醉成功后,根据基底节区、丘脑或脑叶出血部位开颅,头偏向健侧,沿标志行切口,分离并取下骨瓣,咬除部分蝶骨脊暴露额叶、颞叶,并显露岛叶皮质或出血的脑叶。通过脑穿针在血肿距离皮质最浅处避开血管区域进行穿刺,定位到达血肿腔并有陈旧性血液流出,根据定位位置切开岛叶皮质或出血的脑叶,暴露血肿,配合应用双极电凝、吸引器,小心细致清除血肿后,以0.9%氯化钠注射液反复冲洗未见活动性血迹,并血肿腔放置引流管,人工生物膜严密缝合,回纳骨瓣并固定,逐层缝合皮下组织、皮肤。

对照组:本组患者均直视下行脑内血肿清除术,全麻后头向健侧偏,于额、颞部(或出血的脑叶部位)铣刀铣开骨瓣后根据需要咬除部分蝶骨嵴,硬脑膜剪开,直视下吸取血肿,达手术减压目的,放置引流管,方法同上。术后常规头颅CT复查评估血肿清除率,部分接近完整清除,部分深部或视野盲区的残余血肿遵循自然吸收病程。待无明显新鲜血性引流液后拔除引流管,一般2～3天,最长不超过一周。

观察组:和对照组的血肿清除方式一样,血肿腔放置引流管并连接三通的引流装置,用于手术后注射尿激酶,以加快溶解术后颅脑CT复查显示的残留血肿块,以达到分次清除血肿的目的。一般术后24～48小时内进行脑部CT复查,确保引流管位于血肿腔内并保持通畅,取20,000～30,000U的尿激酶与2～3毫升生理盐水混合后注射,每日3次,闭管2～4小时后开放引流管。动态头颅CT评估血肿溶解清除情况,待血肿基本消失后拔除引流管,拔管时间根据血肿溶解情况最长不超过1周,以免增加医源性颅内感染风险。

1.3 观察指标

随访6个月后,对两组患者进行观察和比较:①术后并发症发生率(如坠积性肺炎、应激性溃疡出血、颅内感染、再出血、继发癫痫等);②治疗1个月后近期疗效的预后采取格拉斯哥结局评分(GOS)[4],恢复良好,重新进入正常社交生活为5分;中等程度的残疾,但尚可在保护下生活自理为4分;严重程度的残疾,生活需要他人照料为3分;植物生存状态为2分,死亡为1分。评估临床疗效良好(GOS评分4～5分),评估临床疗效不良(GOS评分1～3分);③治疗6个月后远期疗效,结合ADL分级(日常生活能力),评分100为Ⅰ级即生活自理,60分以上为Ⅱ级即生活基本自理,60～40分为Ⅲ级即生活需要协助,40～20分为Ⅳ级即生活需要很大协助,20分以下为Ⅴ级即生活完全依赖。I和II级评估为预后良好,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(含死亡患者)评估为预后不良。

1.4 统计学分析

通过统计学软件SPSS 20.0处理数据,计数资料(n,%)比较检验值为χ2,以P<0.05代表差异具备统计学意义。

2 结果

2.1 比较并发症发生率

在观察组中,患者发生了15例坠积性肺炎、5例应激性溃疡出血、6例颅内感染、5例再出血、8例继发癫痫,总发生率为66.10%;在对照组中,患者发生了16例坠积性肺炎、6例应激性溃疡出血、4例颅内感染、3例再出血、11例继发癫痫,总发生率为67.80%。组间比较,P>0.05。

2.2 比较近期疗效预后情况

在观察组中,患者痊愈29例、中度残疾19例、重度残疾9例、植物生存2例、死亡0例,总有效率为81.35%;在对照组中,痊愈18例、中度残疾20例、重度残疾17例、植物生存3例、死亡1例,总有效率为64.41%。观察组总有效率高于对照组,P<0.05。见下表1。

表1 近期疗效及预后情况比较(n,%)

2.3 比较远期疗效预后情况

在观察组中,患者I级15例、Ⅱ级26例、Ⅲ级13例、Ⅳ级3例、Ⅴ级2例,评估预后良好69.5%。在对照组中,患者I级12例、Ⅱ级18例、Ⅲ级16例、Ⅳ级9例、Ⅴ级4例,评估预后良好50.8%。观察组预后良好者高于对照组,P<0.05。见下表2。

表2 治疗后6个月的预后ADL分级(日常生活能力评定)(n,%)

3 结论

近年来,随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,脑血管病的发病率逐年上升。数据显示,全世界六分之一的人有脑卒中,其中出血性卒中占8%～13%,发病年龄较年轻,对人体危害越来越大[5]。统计表明,80%的高血压脑出血发生在大脑半球,其中65%发生在基底节区[6]。即使存活下来,大多数患者仍会遭受永久性神经功能障碍、生活质量低下和家庭负担过重的困扰[7]。如何提高血压脑出血患者的生存率,改善脑出血患者的预后一直是神经科医师面临的挑战。

大量的临床实践证明,脑出血的治疗必须遵循个体化的原则,针对每一位病人具体神经功能情况、出血多少和部位、病人年龄以及病人本人和家庭对疾病的关注程度来决定。因此,治疗是有选择性的。在出血量较小的情况下,保守也可以达到很好的效果。对于病情进展迅速,短期内加重,经“多田式公式”评估基底节区、丘脑或脑叶血肿量≥30mL,有明显占位效应,中线移位明显,及时手术清除血肿,往往有助于快速缓解脑部压力,加速康复[8]。手术减轻了血肿的占位效应,避免因出血后细胞分解代谢、脑组织水肿等继发改变导致的恶性进展,加速神经元早期恢复。鉴于高血压脑出血具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点,选择在脑出血继发周围脑组织水肿之前,再出血几率低且效果好,所以目前多建议以6～24小时为最佳手术时机[9]。

HICH好发于基底节区,属于重要功能区,当血肿压迫周围脑组织时,周围脑组织就会发生缺血缺氧,功能区缺血缺氧的程度直接影响到脑神经的功能障碍程度及预后情况,虽然手术清除血肿后可以直接缓解压力,改善血氧合,但术中对脑组织的牵拉难免会损伤血肿周围的脑组织,尤其是吸引器和双极电凝会造成不同程度的损坏[11]。而且由于医生的手术水平不同,预后差异很大。所以基于这种情况,在直视下清除血肿达到手术减压的目的后,对于深部重要功能区或视野盲区无法彻底清除的残留血肿,在血肿腔内放置三通引流装置,通过注入尿激酶溶解术后残留的血肿,减少了手术器械和手法操作时对脑组织的不必要损伤,对挽救患者生命,在保存和恢复患者的神经功能方面是一种较为简单有效的方法[12]。本文针对临床病例分析皮骨瓣成形开颅血肿清除术联合尿激酶注入的临床疗效,因尿激酶是从人的尿液、肾组织培养中获得的酶蛋白,直接作用于内源性纤溶系统,将无活性的纤维蛋白原转化为活性纤维蛋白酶,分解纤维蛋白凝块,促进血液快速溶解和清除,所以不良反应相对较少[10]。本研究结果与上述陈述基本符合,证明其有效性尚可。实验中的主要不足之处是目前尚无专有的脑内无菌注射装置,只有简要的外接的三通装置,首先是增加了护理上的难度;其次因为反复的注入尿激酶以及人为的增加了放置引流管的时间,这些都有增加颅内感染的机率,本实验观察组未出现,但考虑样本数不多,仍需要大宗病历研究对比及多中心的实验评估的努力。

综上所述,治疗高血压脑出血患者可以将皮骨瓣成形开颅血肿清除术联合尿激酶注入考虑在内,临床疗效较好。