抗凝治疗老年心房颤动合并稳定型冠心病患者的临床疗效研究

林柏青

(梅州市平远县人民医院内一科,广东 梅州 514000)

心房颤动好发于老年人群;稳定型冠心病同样是困扰老年人群的心血管疾病综合征之一,特指慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定阶段[1]。一旦两病共发,将进一步增加心脏功能下降程度,卒中及其他心脑血管疾病并发症发生的风险,产生不良预后结局。本研究通过利用回顾性队列研究方法探讨抗凝治疗老年心房颤动合并稳定型冠心病患者的临床疗效,现将相关资料内容和结果进行整理并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年1月～2020年2月收治的161例老年心房颤动合并稳定型冠心病患者临床资料。按照患者出院时抗栓治疗方案不同分为A组(阿司匹林+氯吡格雷)41例与B组(华法林+阿司匹林+氯吡格雷)120例。A组内男22例,女19例,年龄60～82岁(70.13±6.33)岁,BMI20～24kg/m2(21.70±2.15)kg/m2,吸烟史19例(46.34%),合并症:高血压22例(53.66%)、糖尿病17例(41.46%)、高血脂症15例(36.59%)、陈旧心梗5例(12.90%)。B组内男58例,女62例,年龄60～81岁(74.07±8.28)岁,BMI20～25kg/m2(22.33±1.36)kg/m2,吸烟史66例(55.00%),合并症:高血压50例(41.67%)、糖尿病35例(29.17%)、高血脂症46例(38.33%)、陈旧心梗12例(9.68%)。两组一般资料差异比较上均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准:①入组病例年龄>60岁;②符合《心房颤动基层诊疗指南(实践版·2019)》[2]心房颤动诊断标准:患者表现出心悸症状及心音强弱不等体征,伴随着胸闷、头晕等症状,经心电图显示P波消失,出现振幅、频率不等f波,且RR间期绝对不整;③符合《稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)》[3]诊断标准:表现出压迫、发闷性胸痛,经静息心电图证实存在ST-T改变等征象;④临床均接受过冠状动脉支架手术,术前口服抗凝治疗≥3个月;⑤心房颤动发生时间早于冠状动脉支架手术时间12个月及以上。

排除标准:①合并严重肝肾功能障碍、心源性休克、呼吸衰竭、意识不清、脑卒中、短暂性脑缺血发作等严重疾病;②既往有消化道出血史、重要脏器出血史;③存在精神疾病、非冠心病心脏性疾病等;④存在抗凝治疗禁忌症;⑤随访失访患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

A组给予阿司匹林(生产厂家:辰欣药业股份有限公司,国药准字H20113013)+氯吡格雷(生产厂家:湖南迪诺制药股份有限公司,国药准字H20203609)治疗,阿司匹林初始剂量设置为300mg/次,1次/d,逐渐调整为100mg/次,1次/d;氯吡格雷75mg/次,1次/d。

B组给华法林(生产厂家:河南中杰药业有限公司,国药准字H19993692)+阿司匹林(同上)+氯吡格雷(同上)治疗,华法林初始剂量设置为3mg/次,1次/d,口服用药到第4d,调整剂量为2.5mg/次,1次/d,其余用药策略同上。两组连续治疗2周。

1.2.2 血栓风险及出血风险评估方法

采用CHA2DS2-VASC评分系统、HAS-BLED评分系统对两组患者进行血栓风险及出血风险评估。前者评价内容主要包括充血性心力衰竭、高血压、年龄、性别、糖尿病、既往缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史或血栓栓塞病史、血管疾病等,总评分分值越高提示患者的血栓风险越高[4]。总评分分值越高提示患者的出血风险越高[5]。

1.2.3 实验室指标

于治疗后采集患者空腹静脉血液,进行离心操作(3000r/min,10min)获取血浆,采用免疫抑制法(广州伟伯科技有限公司)检测肌酸激酶同工酶(CK-MB),采用酶联免疫法[青旗(上海)生物技术发展有限公司]检测血肌酐(Scr),采用微量法[伊势久(江苏连云港)生物科技有限责任公司]检测血尿素氮(BUN)。

1.2.4 治疗安全性评估

采用GUSTO分级、TIMI分级标准对两组患者治疗安全性进行评价[6]。TIMI分级标准:以颅内出血或临床血红蛋白浓度下降50g/L及以上视为大出血;以临床可见出血,血红蛋白浓度下降≥30g/L,但<50g/L视为小出血,以临床可见出血,血红蛋白浓度下降不足30g/L视为轻微出血[7]。

1.3 疗效标准

临床疗效:显效(血脂水平及心功能恢复至正常水平,临床症状消失),有效(血脂水平及心功能明显改善,临床症状得到改善)及无效(血脂水平及心功能无改善,临床症状未见改善甚至加重)3个评价级别,总有效率=(显效+有效)例/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效对比

两组治疗有效率对比可见,B组高于A组(95.83%:87.80%,χ2=16.294,P<0.05),见表1。

表1 两组患者的临床疗效对比(n/%)

2.2 两组GUSTO出血评级及TIMI出血评级比较

两组患者在GUSTO出血评级及TIMI出血评级差异比较上均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者GUSTO出血评级及TIMI出血评级比较(n/%)

2.3 两组实验室指标、血栓及出血风险比较

B组治疗后CK-MB水平及血栓风险评分均较A组升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组实验室指标、血栓及出血风险比较

3 讨论

心房颤动与稳定型冠心病存在多种相同危险因素,两病共发风险极高。抗凝治疗为共病患者常用治疗策略,单一用药存在起效缓慢,临床多为二联或三联用药,旨在进一步提高治疗疗效,但用药过程中患者存在血栓形成、出血等不良反应风险,而不同用药策略疗效及安全性存在一定差异,故有必要对抗凝治疗做进一步研究。阿司匹林能够抑制血小板的聚集,从而降低血栓。华法林阻碍后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用,达到抗凝效果[8-9]。氯吡格雷可以通过选择性结合同腺苷环化酶偶联的二磷酸腺苷受体,发挥抑制血小板聚集功效[10-11]。

本研究结果发现两组患者在GUSTO出血评级及TIMI出血评级差异比较上均无统计学意义,同时两组治疗有效率对比可见,B组高于A组(95.83%:87.80%,χ2=16.294,P<0.05),B组CK-MB水平及血栓风险评分均较A组升高(P<0.05)。说明老年心房颤动合并稳定型冠心病患者应用三联抗凝治疗临床风险基本一致,且临床效果更理想,更有助于改善CK-MB指标,降低血栓风险评分。其原因在于阿司匹林、氯吡格雷二联策略均具有抑制血小板聚集功效,但仍存在一定出血风险,而华法林可以通过不同作用途径减少血液凝聚功效,进一步提高临床疗效,且华法林具有抗血栓作用,更有助改善血栓风险。CK-MB为常见心肌缺血评估指标,而联合华法林可以有效降低心肌缺血症状,发挥心脏保护作用,继而改善CK-MB水平[12]。本研究在针对两组患者进行抗凝治疗中所应用的二联和三联方案中,临床相关研究中也通过经皮冠状动脉介入术后应用二联和三联抗凝治疗[13],结果虽然华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联方案的出血风险高于二联,但三联的抗血小板、抗凝治疗的效果更显著;但同样证实了抗凝治疗在老年心房颤动合并稳定型冠心病患者的效果。但该研究出血风险结果与本研究不一致,可能与患者数量较少,存在结果偏差有关。

综上所述,三联抗凝治疗老年心房颤动合并稳定型冠心病患者的临床疗效值得肯定,且治疗安全性较高,不会增加出血事件及风险,还有助于可以有效改善心肌指标,降低血栓风险。