过伸按压复位结合经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折47 例＊

王 飞,张双明

（甘肃省天水市中医医院，甘肃 天水 741000）

脊柱胸腰段（T10～L2）为脊柱应力集中区和转折区，此处骨折约占脊柱骨折的50%以上，为临床常见骨折之一[1]。自2000年Magerl首次报道经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折以来，经Foley等[2]的技术分析和推广，目前经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折在临床得到了广泛的应用。过伸位复位胸腰椎骨折由元·李仲南首创，其原理与椎弓根螺钉撑开复位类似，利用按压力向前推顶伤椎使压缩的椎体前缘和皱褶的前纵韧带过伸张开而复位骨折，同时可弥补椎弓根螺钉内固定在恢复椎体高度和骨折形态方面的不足[3]。本研究在全麻下应用过伸按压手法复位结合经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段骨折观察其临床疗效。

1 临床资料

共纳入自2017年5月—2018年4月在天水市中医医院骨科住院的胸腰椎骨折患者47例，其中，男31例，女16例。年龄22～60岁，平均年龄46.3岁。病程1～4 d，平均病程2.5 d。病例纳入标准[4]：①脊柱胸腰段骨折（T11-L2）；②单节段胸腰椎骨折（AO分型A型、Frankel分级E级）无PLC损伤；③年龄20～60岁，伤后1周以内；④椎管内占位＜1/3，Cobb角＞30°；⑤TLICS评分＞4分；⑥既往无脊柱手术史，无绝对手术禁忌；⑦同意参与本项研究，签署知情同意书（患者须满足以上所有条款才能被纳入本研究）。

2 方法

全身麻醉满意后，取患者俯卧位，分别在胸部和髂前上棘处放置软垫，使腹部悬空，调整C臂位置，标准正位透视定位伤椎及上下椎体椎弓根体表投影备椎弓根螺钉穿刺用。

2.1 过伸按压复位方法

术者一手掌根紧贴伤椎棘突处，双手交叉重叠，双臂伸直，持续用力按压，同时助手将双下肢徐徐抬起，脊柱呈过伸位，持续约3 min。再次标准正侧位透视，骨折复位满意后开始消毒铺巾，行经皮椎管弓根螺钉内固定。

2.2 经皮椎弓根螺钉内固定操作方法

伤椎过伸位按压复位成功后，在标记的椎弓根投影外侧约2 cm处纵向切皮长约1 cm，沿矢状面15°在椎弓根外缘处穿刺，置入定位针，沿定位针方向逐级放置扩张套管，置入固定通道，C臂在胸腰椎标准侧位下，观察通道位置满意后，拧入椎弓根螺钉。用骨剥沿一侧椎弓根螺钉之间剥离多裂肌间隙，经皮穿入合适长度的固定棒，并适度纵行撑开复位，并拧紧各固定螺帽，C臂标准正侧位透视下骨折复位及内固定位置满意后逐层缝合伤口。典型病例见图1。

图1 柳某，男性56岁，L1骨折图片

2.3 固定及练功方法

术后均采用腰背部支具固定3月。术后麻醉苏醒后开始四肢功能锻炼，如股四头肌等长收缩锻炼，屈髋锻炼等；3 d后卧床行腰背部背伸活动，1周后佩戴支具下地活动，避免弯腰活动，12周后去除支具，不负重功能锻炼。

2.4 观察指标

分别于术前、术后1周和术后3月对比VAS评分（Visual Analogue Scale，VAS）、Cobb角（Kyphosis Cobb’s angle，Cobb）和ODI指数（The Oswestry Disability Index，ODI）。

2.5 统计学分析

统计采用SPSS 20.0统计软件对患者术前、术后1周和术后3月VAS评分、Cobb角和ODI指数进行单因素方差分析，检验水准α=0.05。

3 结果

47例患者全部得到随访，术后一周和术后3月VAS评份，平均随访时间92.7天。1例患者术后2周出现后背疼痛加重，8周后缓解，再无反复。与术前比较，术后3月患者VAS评分、Cobb角和ODI指数方差分析，其差异均有统计学意义（P＜0.05），F值指多因素方差分析，见表1。

表1 治疗前后VAS评分Cobb角和ODI指数的比较(度、分，±s)

表1 治疗前后VAS评分Cobb角和ODI指数的比较(度、分，±s)

4 讨论

胸腰段是脊柱生理性弯曲中前凸和后凸结合部，由于胸段借胸廓固定较为稳定，而腰段则活动度较大。同时，关节突关节从胸椎到腰椎亦由冠状位向矢状位移行，故而脊柱胸腰段是躯干应力集中区域，容易在屈曲、压缩及旋转三维暴力作用下发生骨折，且骨折损伤呈现多样化[5]。以复位、减压、内固定和功能锻炼为主的旨在稳定脊柱序列，重建脊柱稳定性的治疗原则已经成为目前胸腰椎骨折的治疗共识，但对于无脊髓损伤的胸腰椎骨折治疗方式，目前仍有争议。非手术疗法多数残留脊柱后凸畸形、椎管狭窄继发神经损伤，国际性的脊柱外科医生的学术组织AO认为两柱的软组织损伤，愈合后不足以维持节段的稳定性，后路单节段固定是最佳的治疗方案[6]。至于术式的选择，传统的后路从椎板上剥离椎旁肌，创伤较大，往往会遗留顽固性腰背痛，脊柱功能活动受限[7]；多裂肌入路有造成腰神经后内侧支受损加重椎旁肌（多裂肌）损伤的风险[8]。经皮微创入路减少了椎旁肌的牵拉，最大限度的保护了软组织，创伤小。本研究结果显示，经皮微创椎弓根螺钉内固定VAS评分降低，可减轻术后疼痛，Cobb角改善与张君[9]的研究结果相似，治疗后1周和3月随访，患者ODI评分降低，与经皮微创术式对肌肉组织干扰小，保护了后方韧带复合体张力带系统，患者早期下床及腰背肌功能锻炼有关[10]。本研究中1例患者在术后1周出现腰背部疼痛问题，可能与椎旁肌剥离，椎弓根螺钉刺激局部软组织有关，经功能锻炼后疼痛消失。

中医骨伤科有着悠久的历史，骨折整复手法源远流长，早在先秦最古老的《山海经》中就有外治骨折的记载，商代甲骨文有“疾骨”病的记载。自元代以来，历代医家总结了各种不同的针对胸腰椎骨折的整复手法，如元·危亦林利用“悬吊法”复位胸腰椎骨折，比西方Davis发明同样的方法早了580余年，书中甚至详细介绍了全麻及局麻的麻方，强调“处理折损之前，必投麻药，使不识痛时，方可下手”。此外，明·朱橚《普济方》记载了“攀门拽伸”法，清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》介绍了“攀索叠砖”法复位胸腰椎骨折等。特别是元·李仲南在《永类钤方》中首创了过伸牵引复位胸腰椎骨折的正骨手法：“伤者俯卧门板上，医者两人提足，牵引抬起，一医者用手按压骨折处”。过伸牵引整复手法与现代医学整复胸腰椎骨折的理念高度契合，对后世临床治疗有着巨大的指导意义，其治疗方法甚至远播海外，如元代在华阿拉伯人广泛汲取了正骨手法精髓，编著的《回回药方》介绍了垫枕过伸法复位脊柱骨折，“……仰卧，以硬枕放脊梁下”，该书是中医骨伤最早的国际交流专著，极大地丰富和发展了中医正骨理论。清代，日本人二宫献彦编著的《中医接骨图说》，图文并茂地详述了中医正骨手法整复颈椎、腰椎损伤技术。本研究借鉴过伸牵引整复手法，应用脊柱过伸位伤椎按压手法整复胸腰椎骨折，其治疗原理是利用体位垫使患者腹部悬空，全麻下肌肉松弛，在脊柱呈过伸位时以伤椎为支点，利用按压直接向前推顶伤椎，纠正伤椎后凸畸形，使压缩的椎体前缘和皱褶的前纵韧带过伸张开复位骨折[11]。经皮固定由于钉棒系统承载负荷较大，空心椎弓根螺钉刚性强度小，矫正后凸畸形有限，容易出现矫正度丢失，螺钉松动[12]，利用脊柱过伸位伤椎按压复位手法，可恢复椎体高度，无需利用椎弓根螺钉撑开复位，减少椎弓根螺钉负荷，避免术后螺钉松动和断裂，两者合用扬长避短，达到胸腰椎骨折复位内固定治疗的目的。

胸腰椎骨折由于其独特的解剖学特点和生物力学特性，患者骨折损伤后容易发生脊柱失稳甚至脊髓、周围神经损伤，治疗上具有很大的挑战性。椎弓根螺钉内固定技术无论在恢复椎体高度和脊柱矢状面平衡方面都具有一定的优势。随着脊柱微创技术的发展，胸腰椎骨折的微创治疗是今后的发展方向，经皮椎弓根螺钉微创内固定是可选的有效治疗方法。中医正骨手法在胸腰椎骨折的治疗中有着丰富的临床经验，应不断总结中医手法整复理论和临床实践，融合现代技术，不断提高疗效。