医保目录准入谈判与创新

■文／应晓华

近几年，国家医保局大力推进仿制药的国家药品集中带量采购，以及创新药的国家医保目录准入谈判，这些政策对于医药市场产生了较大影响。2022 年8 月9 日，《解放日报》刊登文章，认为“带量采购真正鼓励的是两类企业，一类是创新药企业，另一类是对品质有追求的仿制药企业”，剖析了带量采购对于创新的影响。

4 年来，医保目录准入谈判成功的药品平均降幅约为58.2%，年均最高降幅为2021 年的61.7%，最低降幅为2020年的53.8%。而在2021年，降幅最高的单个药品为渤健公司的诺西那生钠注射液（罕见病用药），由每针55 万元降到3.3 万元，下降了94%。有人认为，这样的价格很难弥补创新药的研发成本，将影响到医药公司的创新投入。笔者将从谈判流程及价格形成、谈判价格是否合理、谈判价格与创新价值关联等方面，探讨谈判与创新的关系。

谈判流程及价格形成。当前国家医保目录调整，需要经过准备、申报、专家评审、谈判、结果公布5 个阶段。在此过程中，专家在材料评阅、药品价值判断、基金影响测量等环节中起到了核心作用，能保证药品相关证据的科学性和透明性。而企业需要准备药品的临床价值、经济性、预算影响研究等相关证据，提供该药品的国际参考价格等；医保部门则参考市场销售价格、用量等数据分析结果，形成药品谈判底价。而最终的价格形成，则是企业权衡其产品的价值、成本、竞品状况与竞品价格、市场状况、生产目标、全球销售等众多因素后，在特定场景下作出是否进入医保的决定，这更多是一种市场选择与市场行为。

价格合理性。我国创新药的初始价格是基于成本加成法，政府基于企业提供的成本信息形成价格。政府在决策时存在典型的信息不对称，往往无法获得充分的创新药价值信息和成本信息，导致制定的价格往往偏离市场价格。谈判定价则需要提供明确的创新药价值信息、参考价格信息、市场信息等等，并通过专家评审，保证这些信息的科学性与准确性。这样的设计，解决了原先创新药价格管制中最主要的信息不对称问题，保证谈判过程中，国家医保局与创新药厂商拥有基本类似的产品价值、市场信息等。这种场景下供需双方博弈形成的价格更接近均衡价格，合理性相对更高。

谈判价格与创新药价值。在市场上，创新药价值更多体现在其独特性与不可替代性，这也可能是影响谈判结果和最终价格的最主要因素。理论分析证实，决定产品需求的，除了产品价格，还与替代品价格相关，替代品价格越低，需求量就越低。在谈判中，如果创新药很容易被其他治疗方式或者其他药品所替代，一方面意味着其创新程度相对较低，另一方面医保方愿意支付的价格及需求量也相对较低。对于此类创新药厂商，降价进入医保是其最适宜途径。但如果新药的创新程度很高，属于市场独家产品，则意味着此类创新药厂商能决定整个市场的供给，理论上拥有不弱于医保方的市场影响力，他们完全可以根据公司战略决定市场价格与营销策略，而非单纯的价格竞争。事实上，过去数年医保谈判结果显示，创新程度很高、替代性很小的创新药通过谈判进入医保的成功率相对更低，如嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）；而降价幅度最高的，往往是市场上已经出现更优质的竞品所致，如2021年降价幅度最大的诺西那生钠，很可能与2021 年6 月在中国上市的利司扑兰有关。

综上，医保谈判一方面促进了创新药快速进入医保，扩大其市场规模；另一方面，谈判客观上明确了创新药在市场上的真正价值，改善了决策者与产商之间的信息不对称，有利于形成合理价格，同时激励真正有独创价值的新药研发。■