终末期肾病维持性透析病人蛋白质-能量消耗的评估与干预研究进展

蒋伟康，陶幸娟

1.上海交通大学医学院附属第六人民医院，上海 200030；2.上海交通大学护理学院

蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）进展过程中伴随的蛋白质和能量储备下降状态[1]，是终末期肾病维持性透析病人常见并发症之一，发生率高达42%[2]。PEW 是导致透析病人肌少症和衰弱的主要因素之一[3]，极大地影响病人日常生活能力和生活质量[4]，是维持性透析病人死亡的独立预测因子[5-6]。已有研究显示，发生PEW 的维持性血液透析病人5 年生存率仅为30%[5]。早期主动筛查维持性透析病人PEW，制定并落实有效的干预方案可改善病人生活质量和临床不良结局。

1 PEW 诊断与评估方法

1.1 国际肾脏营养和代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）诊 断 标准 2008 年ISRNM 首次提出PEW 诊断标准[1]，从血清生化、体重、肌肉量以及膳食摄入量4 个方面进行衡量。①血清生化：血清清蛋白＜38 g/L、前清蛋白＜300 mg/L、胆固醇＜2.59 mmol/L；②体重：体质指数（body mass index，BMI）＜23 kg/m2、非预期性体重下降为3 个月内体重（干体重）降低＞5%或6 个月内体重降低＞10%、脂肪百分比＜10%；③肌肉量：3 个月内肌肉量减少＞5%或者6 个月内肌肉量减少＞10%、上臂中段肌肉周径减低＞参照人群中位数的10%；④膳食摄入量：热量摄入＜25 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ）或蛋白质摄入＜0.8 g/(kg·d)至少持续2 个月以上。当满足上述条件中的任意3 个方面（每个方面满足任意1 项）可诊断为PEW。但此诊断标准并未在活动能力方面对病人进行评估，且在对病人进行评估时需观察或回忆3 个月甚至更久，一定程度上影响了PEW 评估的即时性。

1.2 PEW 评 分 2014 年Moreau - Gaudry 等[7]在ISRNM 的PEW 诊断标准基础上进行改进，针对以下4 个方面进行评分：①血清清蛋白（血清生化）≤38 g/L；②BMI（人体测量）≤23 kg/m2；③经体表面积校正后的透析前血清肌酐，即透析前标化肌酐（肌肉量）≤380 μmol/（L·m2）；④标准化蛋白氮呈现率（蛋白摄入量）≤0.8 g/(kg·d)。满足任意1 项计1 分，反之计0 分，总分0～4 分。根据PEW 评分将病人划分为正常营养状况（4 分）、轻度PEW（3 分）、中度PEW（2 分）和重度PEW（0～1 分）4 个等级。已有研究显示，6 个月PEW评分变化能够预测维持性血液透析病人生存率[7]，但该评分在单项上无法进行定量分析，不能反映该项严重程度。

1.3 主观全面评定法（Seven-Point Subjective Global Assessment，SGA） SGA 从体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、活动能力、合并症、皮下脂肪和肌肉消耗7 个方面对病人进行营养状态评估，问卷总分为7 分，得分越高表示营养状况越好。既往研究以≤5 分为中度PEW，≤2 分为重度PEW[8]。SGA 将病人病情纳入考量，评估更为多元化，在临床研究中应用较广泛；但SGA 主观性较强，且对操作者具有一定专业要求[9]。

1.4 透析营养不良评分（Dialysis Malnutrition Score，DMS） DMS将SGA的每个部分评分均细分为1～5分，1 分为“正常”，5 分为“非常严重”，总分7～13 分为正常状态，14～23 分为轻至中度PEW，24～35 分为重度PEW[10]。既往研究发现，即使在营养师不了解病人人体测量结果的情况下，DMS 亦可在短时间内对病人营养状况做出评估，且与SGA 相比，DMS 更加详细精确[11]。在使用DMS 筛查155 例血液透析病人和90 例腹膜透析病人的PEW 风险，并与ISRNM 制定的指南进行比较后，DMS 被证明可以很好地判断透析病人中PEW 情况，其DMS 对腹膜透析病人PEW 诊断的敏感性更高，但特异性较低[12]。

1.5 营养不良炎症量表（Malnutrition Inflammation Scale，MIS） MIS 在SGA 基础上添加了BMI、血清清蛋白水平和总铁结合能力或转铁蛋白水平，同时也结合了DMS 评分方法，每项评分为0～3 分。总分为0～30 分，分数越高表示营养不良和炎症程度越高[9,13]，MIS 得分为0～7 分表示正常状态，MIS 得分为8～18 分表示轻度至中度PEW，MIS 得分为19～30 分表示重度PEW[10]。既往研究显示，老年CKD 病人肌少症与MIS 诊断PEW 之间存在显著关联[14]。ISRNM 诊断标准、PEW 评分、SGA、DMS 和MIS 都能很好地预测病人未来几个月的死亡率[9]。但与DMS 或SGA 相比，几乎所有实验室值与MIS 的相关性都更强[13]。由于MIS涉及的生化指标较多，不利于临床广泛运用。

2 PEW 干预策略

国内外对终末期肾病维持性透析病人PEW 的干预性研究主要集中于营养咨询、营养支持/治疗、运动干预等，旨在改善病人营养状态，提高生活质量，降低死亡率。

2.1 营养咨询 CKDⅢ～Ⅴ期的病人常通过限制蛋白质摄入量减轻肾脏负担，以此减慢肾功能下降速度和肾衰竭发生风险。对于接受透析治疗的终末期肾病病人，中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021 版)推荐，适当放松透析前对饮食中蛋白质的限制，且根据病人年龄、性别、去脂体重及其他因素个体化调整热量摄入，以维持和改善病人营养状况[15]。但相当高比例的维持性透析病人蛋白质和/或能量摄入依然低于指南推荐量[16]。因此，对进入透析治疗的终末期肾病病人给予针对性的营养咨询尤为重要。Jo 等[17]对42例维持性血液透析病人提供营养师主导的个性化营养咨询，并根据病人个人需求制定饮食计划，该研究结果显示，透析病人蛋白质摄入量、血清清蛋白和胆固醇水平均显著提高（P＜0.05），且该方案在营养不良（MIS评分≥5 分）的病人中效果更为显著；但该研究为小样本、前后对照设计，其有效性需随机对照研究予以进一步验证。Karavetian 等[18]在210 例血液透析病人中开展了一项为期6 个月的多中心随机对照试验，干预组A 由营养师进行团体营养教育，干预组B 在营养教育的基础上增加个体化营养方案，对照组仅提供常规护理，研究结果显示，3 组透析病人MIS 评分差异均无统计学意义，但干预组B 的MIS 评分增速减缓。提示个体化营养咨询对维持性透析病人发生PEW 具有保护作用。但目前的研究证据尚不能明确改善维持性透析病人PEW 的营养咨询细节，包括干预者、干预内容、干预时间和频率等。病人依从性是营养咨询需要考虑的重要内容，后续研究建议增加膳食摄入量评估以衡量病人对营养咨询的依从性。

2.2 营养支持/治疗 对于营养咨询不足以改善PEW 的维持性透析病人，营养素补充显得尤为重要。美国肾脏病基金会(NKF)肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南建议，当仅靠营养咨询不足以获取足量的蛋白质和能量时，至少摄入为期3 个月的口服营养补充剂[19]。现有研究证据显示，口服营养补充剂能够有效改善维持性透析病人PEW 状况。Sahathevan等[20]以126 例PEW 腹膜透析病人为研究对象开展了一项为期6 个月的多中心随机对照试验，干预组病人在接受营养咨询同期每天口服30 g 乳清蛋白补充剂，而对照组仅接受营养咨询，研究结果显示，与对照组相比，干预组病人MIS 评分明显改善。提示使用乳清蛋白补充剂可以有效改善病人PEW 状态。Mah 等[21]对22 项关于CKD 病人（1 278 例）口服蛋白质营养补充剂的研究进行系统评价，结果显示，口服蛋白质营养补充剂组病人干预后血清清蛋白平均增幅高于对照组，且此获益在维持性血液透析病人及营养不良CKD 病人中更为明显。

以往认为透析中进食会造成低血压等并发症，但近年研究发现血液透析中进食具有改善病人营养状况的潜在效果。Rhee 等[22]以106 例PEW 血液透析病人为研究对象进行了一项为期8 周的随机对照研究，干预组在标准透析治疗的前60 min 给予高蛋白餐，而对照组给予低蛋白餐，研究结果显示，透析中接受高蛋白餐能够有效提高血清清蛋白水平，减少炎性物质产生。

此外，有研究人员提出补充必需氨基酸和酮类似物[23]，以此减少氮废物的产生，在减轻肾脏代谢压力和缓解酸、磷负荷的同时，保证机体蛋白质能量需求。中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021 版)也推荐维持性透析病人个体化补充酮酸制剂，以减少病人PEW 发生率[15]。胡绍兰等[24]以100 例腹膜透析病人为研究对象开展了一项随机对照研究，结果显示，连续6 个月、每天0.12 g/kg 复方α-酮酸片联合0.8 g/kg 低蛋白饮食后，病人营养不良（改良定量主观整体评估表评分＞10 分）发生率（58%）明显低于仅低蛋白饮食组（80%）。但Li 等[25]对29 例维持性血液透析病人进行为期6 个月的单中心、前瞻性、随机对照临床研究未得出一致结果，其研究结果显示，与对照组相比，干预组病人在维持0.9 g/(kg·d)蛋白质摄入量的基础上，每天额外补充0.1 g/kg 酮酸后，身体成分、炎症参数和蛋白质含量均改善不明显。提示酮酸治疗可能无法改善透析病人PEW 状况。以上研究透析病人膳食蛋白质的摄入量存在差异，酮酸对其营养不良改善是否在特定膳食摄入量群体中产生效应仍需大样本的随机对照临床研究予以验证。此外，营养治疗成本较高，其临床应用成本效益有待进一步研究。

当维持性透析病人出现严重PEW，或营养咨询、口服营养补充不足以满足机体需求，或高代谢状态时，使用肠内营养对肠道功能正常的病人可能是合理的。目前，关于肠内营养对改善维持性透析病人营养状态的研究较少。Holley 等[26]的研究纳入了10 例以肠内管饲作为完全或部分营养治疗的维持性血液透析病人，结果显示，随访1 年内病人血清清蛋白水平得到改善。今后还需进行随机对照研究，以明确肠内营养对透析病人的临床终点、营养状况标志物和生活质量的影响。鼻胃管或鼻空肠管通常在4～6 周以下的肠内营养时使用，对于需要较长时间肠内营养或无法进食的病人，经皮内镜下胃造口术置管可能是更合适的选择[27]。

当上述营养支持/治疗不能满足机体营养需求时，肠外营养成为合理的营养干预方式。Gurlek等[28]的一项前瞻性对照研究结果显示，透析时肠外营养支持治疗可提高血液透析病人血清清蛋白水平，降低MIS 评分，改善PEW 状态；该研究还发现，同时为病人提供口服营养补充剂和肠外营养支持后，病人营养改善状况更加显著。提示多种营养支持方式联合治疗具有可行性。Anderson 等[29]纳入了12 项关于血液透析病人营养治疗的研究进行系统综述，结果显示，与营养咨询或口服营养补充剂相比，透析中肠外营养并不能更好地改善病人营养和健康结果。鉴于肠外营养的潜在不良反应，如疼痛、高血糖、感染等，目前欧洲肠内外营养协会和美国肾脏病基金会均推荐首选肠内营养[30-31]。

2.3 运动干预 由于长期处于慢性疾病状态，CKD病人运动能力受损，加之贫血、容量负荷较重等，易形成久坐生活方式。与健康人群相比，CKD 病人的体力活动水平明显不足。而运动对维持性透析病人PEW的改善有潜在的积极效果。Saitoh 等[32]以75 例血液透析病人为研究对象进行了一项为期9 个月的单中心运动干预研究，在专业康复师指导下，病人在透析治疗期间使用体操球进行腿部抗阻力运动（每周3 次，每次20 min），结果显示，透析中抗阻力运动可以改善病人身体机能和PEW 评分（P＜0.05）。Torres 等[33]在36 例CKD 血液透析治疗病人中开展了一项为期3 个月的前瞻性、干预性、非对照性运动干预，干预期间病人每周透析治疗时执行3 次个性化、有氧与无氧相结合的运动计划，结果显示，该综合运动训练计划可以改善血液透析病人肌肉萎缩，且其身体机能、血清胆固醇水平明显改善，但血清清蛋白水平和炎症参数变化不明显。Martin-Alemañy 等[34]在45 例年轻血液透析病人中进行了一项为期12 周的随机对照试验发现，不论是口服营养补充剂加有氧运动还是口服营养补充剂加抗阻力运动，均可有效改善病人身体机能和肌肉质量；且研究结果显示，口服营养补充剂加抗阻力运动病人的血清清蛋白水平、睡眠和生活质量也有所改善，而口服营养补充剂加有氧运动病人的血清清蛋白水平有所降低。提示运动方式不同可能影响PEW 的改善程度。而Martin-Alemañy 等[34]研究选取的研究对象相对年轻且合并症较少、样本量较小，是否对合并症较多的老年病人适用仍需进一步探索，且改善PEW 的有效运动剂量尚未明确。Salhab 等[35]在41 例血液透析病人中开展了一项为期12 个月的前瞻性临床干预试验，研究前2 个月为个性化运动教育阶段，随后6 个月病人在透析期间进行骑自行车有氧运动训练，其后进行为期4 个月的随访，该研究未显示病人MIS 评分和生活质量改善；该研究样本量较小，且缺少对照组，其结果需随机对照研究予以验证。此外，在CKD 病人中开展运动干预的研究相当困难[36]，如何提高病人研究依从性、设计个性化的运动方案仍然是挑战。

2.4 药物治疗 抗氧化和抗炎药物对血液透析病人PEW 的治疗可能存在潜在效果。Murillo Ortiz 等[37]在40 例血液透析病人中进行了一项随机双盲对照试验，干预组连续使用12 周的白藜芦醇和姜黄素，结果显示，病人BMI、脂肪百分比和肌肉质量均改善（P＜0.05）。Asemi 等[38]在120 例血液透析病人中开展了一项为期12 周的随机双盲安慰剂对照临床试验，分别给予ω-3 脂肪酸和α-生育酚、ω-3 脂肪酸和α-生育酚安慰剂、ω-3 脂肪酸安慰剂和α-生育酚、ω-3 脂肪酸安慰剂和α-生育酚安慰剂，结果显示，在ω-3 脂肪酸和α-生育酚共同补充治疗下，病人MIS 得分改善。生长素释放肽受体激动剂亦或可改善透析病人的PEW 状况。Campbell 等[39]在22 例血液透析病人中进行了一项为期3 个月的随机双盲对照试验，干预组每周3 次口服生长激素MK-0677，而对照组使用安慰剂，结果发现，与对照组相比，干预组病人的胰岛素样生长因子增加65%（P＜0.001），且对发生PEW 的血液透析病人具有更显著的益处。此外，抗抑郁药物也可改善CKD 病人的PEW 状况。Nagler 等[40]对伴有抑郁症的CKD 病人使用帕罗西汀后，病人食欲明显改善，血清清蛋白和尿素氮水平升高，病人营养状况得到改善。提示抗抑郁药物治疗可能是改善伴有抑郁症状的CKD 病人PEW的潜在方式。但是否可以通过心理咨询达到相同效果仍缺乏临床证据。

3 小结

维持性透析病人PEW 发生机制是多方面的，无论是高分解代谢状态，还是蛋白质能量摄入不足，或是透析过程中蛋白质流失，都需引起重视。目前对PEW 的研究多停留在机制与评估方面，对PEW 干预策略的研究有限，且干预性研究多以客观测定的临床指标为观察结果，关注PEW 改善后透析病人生活质量获益情况的研究较少。此外，针对维持性透析病人膳食摄入、身体活动等生活方式干预以及心理咨询是否能够改善和减缓PEW 仍需进一步研究。