《伤寒杂病论》中杏仁应用和配伍规律探析

齐世强 张瑞 许国博 徐卫方

杏仁有两种，一种为苦杏仁，一种为甜杏仁，甜杏仁多作食用，而苦杏仁一般作为药用，本文所论杏仁即为药用的苦杏仁。杏仁首见于《神农本草经》：“味甘，温，主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，奔豚。”陶弘景《本草经集注》谓其“味甘、苦，温，冷利，有毒。主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，奔豚，惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。”由此可知杏仁是治疗咳逆上气、喉痹、奔豚、惊痫、头痛、冷利等疾病的一味良药。然，因杏仁有毒，现代的医家临床多畏用杏仁，少用杏仁，甚至不用杏仁。

《伤寒杂病论》是东汉医家张仲景的临床著作，被后世医家称作“方书之祖”，书中所载之方剂也被称作“经方”。《伤寒杂病论》中配伍应用杏仁的经方有麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、茯苓杏仁甘草汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、《古今录验》续命汤等共计24首方剂(原为25方，因杏子汤有名无方，故不计入)。本文从用量用法、主治证候、配伍规律三个方面探析杏仁在《伤寒杂病论》中的配伍应用规律，为临床安全、有效地使用杏仁提供依据。

1 《伤寒杂病论》中杏仁的用量和用法研究

杏仁在《伤寒杂病论》中的用量常用个、枚、升、分、两五种计量单位衡量。具体内容详见表1。从表1可知，杏仁在《伤寒杂病论》中主要以个、枚为单位，其次是升、两、分。大青龙汤在《伤寒论》中用量为“四十枚”，而在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》用量为“四十个”，前后互参可知，枚与个意相近。研究表明[1]，70枚杏仁实测重量约为23 g，汉制一两杏仁约为15 g，而一升杏仁实测重量约为104 g。

在上述24首经方中，矾石丸和薯蓣丸的药物组成均以“分”为计量单位，所以此处的“分”与“份”等同，表示药物之间用量的比例关系[2]，如矾石丸中矾石2分，杏仁3分，即表示用量矾石∶杏仁=2∶3。综上可知，杏仁的最大用量为一升，约104 g，最小用量为两枚，约0.7 g，其中，丸剂用量较大，多为52～104 g，而汤剂用量相对较少，多在0.7～52 g。

在炮制方面，杏仁的炮制方法主要为“去皮尖”“去皮尖及两仁”，其次为“熬”“熬黑”“炒”等。其中，“去皮尖”即在水中浸泡后去除杏仁的皮尖以降低杏仁的毒性；“熬”字有“焙”“炒”的意思[3]，如西汉杨雄《方言》所云“凡以火而干五谷之类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往或谓之焙，秦晋之间谓之炒”。由此可知，“熬”与“炒”意相同，即通过火制将杏仁炒干、炒黑，从而减低杏仁毒性。在煎煮方面，杏仁与其他药物均一起煎煮，与现代杏仁后下的煎煮方法不同。

表1 杏仁在《伤寒杂病论》中的用量及炮制情况

研究表明[4-6]，杏仁在煎煮、浸泡去皮尖及炒干等方法炮制后，可以达到“去酶保苷”的作用，从而降低杏仁的毒性。而未经炮制的生杏仁，进食过多则可能危及生命，致死量为60 g。因此，临床应根据患者病情、体质、年龄等因素综合评估后给予适量的杏仁，同时要注意炮制方法，避免发生杏仁中毒等意外。

总之，杏仁在《伤寒杂病论》中的用量与药物剂型有关，入丸剂者用量较多，一般为52～104 g，而入汤剂者用量相对较小，多为0.7～52 g；炮制方法多为“去皮尖”“汤浸，去皮尖及两仁”和“熬”“炒”“熬黑”，从而降低杏仁毒性。

2 《伤寒杂病论》中杏仁的主治证候研究

《伤寒杂病论》中配伍杏仁的经方高达24首，因《禽兽鱼虫禁忌并治篇》治食马肉中毒欲死方中无具体症状，故去除此方，其余23首配伍杏仁的经方主治证候有发热、汗证、痛证、恶风(寒)、喘、胀满、咳逆、浮肿、身黄、项背强、烦躁、短气、大便坚、干血证、虚劳、口不能言、冒昧不知痛处、身痒、干呕、鼻塞、口渴贪饮、拘急不能转侧等，现将前8个出现频次较高的主治证候特点归纳如下，见表2。

从表2来看，杏仁在经方中的主治证候位居前八位的依次是“发热”“汗证”“痛证”“恶风(寒)”“喘”“胀满”“咳”“浮肿”，其中的“咳”“喘”与《临床中药学》[7]中杏仁“降气止咳平喘”的功效完全相同，但其余六个证候则相差较大，下面重点分析其余六个证候。

2.1 发热

“发热”一共出现11次，是含有杏仁的经方中出现频次最高的一个证候。“发热”有表示症状、病因、病机及鉴别等意义。其中，麻黄汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、大青龙汤等经方中出现的“发热“均表示正邪交争过程中的一个症状；大陷胸丸“病发于阳，而反下之，因作结胸……结胸者，项亦强，如柔痉状”中的“热入”即表示病因，表证误用下法，热邪由表入里，而成结胸，而后面的“如柔痉状”症见“发热汗出，而不恶寒”却表示症状。

桂枝麻黄各半汤“面色反有热色者”、苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤“若面热如醉”及麻黄连翘赤小豆汤“瘀热在里”均表示病机。其中，麻黄桂枝各半汤“面色反有热色者”表示邪气拂郁在表，故用桂枝麻黄各半汤微发汗以祛邪；苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤“若面热如醉”表示胃热上扰头面，故加大黄清胃热，而麻黄连翘赤小豆汤则表示外有伤寒表证，里有瘀热，故用麻黄连翘赤小豆汤解表、清热、退黄。

麻杏石甘汤“汗出而喘，无大热者”则有鉴别的意义。“无大热”并非无发热，而是因热随汗出，体表发热不盛，故曰“无大热”，此处可与阳明腑实证的“痞满燥坚之大热”相鉴别[8]。

2.2 汗证

汗证有“汗出”和“无汗”两种情况。汗证在配伍杏仁的经方中出现9次，汗证也有表鉴别、病因、症状及治法的不同。在鉴别诊断方面，“有汗”和“无汗”常是鉴别的要点，比如麻黄汤的“无汗而喘”与麻杏石甘汤的“汗出而喘”，同为喘证，前者为寒证，后者为热证；再如桂枝加厚朴杏子汤与麻黄汤，同为表证兼喘，前者为汗出、恶风的表虚证，而后者为无汗、恶风的表实证；同时，此处的“有汗”和“无汗”也表示症状；桂枝麻黄各半汤“以其不能得小汗出”、大青龙汤“不汗出而烦躁”及麻杏薏甘汤“此病伤于汗出当风”中的汗证均表示病因，即因无汗出而出现身痒、烦躁等症状，而麻杏薏甘汤证“病者一身尽疼”是由于汗出感受风寒而致病，所以此处的汗证均表示病因。

麻黄加术汤“湿家……可予麻黄加术汤发其汗为宜”及麻黄汤“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈”均表示治法，即通过发汗的方法去除在表的寒邪及寒湿之邪，也是《黄帝内经》“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”理论的生动实践。

2.3 恶风(寒)、胀满

恶风(寒)和胀满在含有杏仁的经方中分别出现6次和4次，它们在经方中既表示症状，又提示病因病机。古人云“有一分表证，就有一分恶寒”，经方中麻黄汤、大青龙汤、文蛤汤中的“恶风(寒)”以及麻黄加术汤“背强欲得被复向火(当有恶风寒)”均表示症状，同时，也都提示有风寒表证未解的病机特点；而麻杏薏甘汤“此病伤于汗出当风”及薯蓣丸“风气百疾”则均表示病因，即因感受风邪或汗出后感受风邪而致病。经云：“风者，百病之长也”“风者，百病之始也”，此之谓也。

表2 杏仁在《伤寒杂病论》中的主治证候特点

续表

其他的证候，痛症在含有杏仁的经方中出现8次，多表示症状，但临证时根据病因的不同，需要注意患者是“身疼痛”或局部疼痛，还是“一身尽疼”“烦疼”，比如麻黄汤、大青龙汤、文蛤汤等风寒表证未解者，多表现为“身疼痛”或“头痛”“腰痛”等太阳经循行路线上的局部疼痛，而麻黄加术汤、麻杏薏甘汤等夹湿邪的证候多表现为“一身尽疼”，甚至疼痛剧烈，表现为“烦疼”等。“浮肿”出现在小青龙汤去麻黄加杏仁汤、苓甘五味姜辛夏杏汤和《古今录验》续命汤3首经方中，多表示症状，提示水液运行输布障碍，水湿停聚的证候特点。

3 《伤寒杂病论》中杏仁的配伍规律研究

3.1 杏仁配伍麻黄、桂枝，重在发汗解表

《伤寒杂病论》中杏仁配伍麻黄共出现12次，配伍桂枝共出现10次，杏仁、麻黄、桂枝同用的经方一共有7首，分别是麻黄汤、麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、大青龙汤、《古今录验》续命汤及还魂汤，症状表现为“发热”“恶风(寒)”“被复向火”“无汗”或“但头汗出”等，病机为太阳伤寒表证未解，故用麻黄、桂枝发汗解表，杏仁疏风解肌。从用量上来看，麻黄汤、麻黄加术汤、还魂汤中麻黄均为3两，桂枝为2两，麻黄略重于桂枝，重在发汗解表，同时配伍1两炙甘草避免麻、桂过汗。大青龙汤用于太阳伤寒“不汗出而烦躁者”，烦躁为内热所致，内热缘于表闭阳郁不汗出[9]，故重用麻黄6两，意在增强发汗解表之功，同时增加炙甘草用量至2两，方后提示“汗出多者，温粉粉之”，意在避免汗多亡阳；而桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤用于太阳表郁轻证[10]，故桂枝用量重于麻黄，且用量均较麻黄汤减少，意在微汗以解表郁；《古今录验》续命汤治疗“拘急不得转侧”“咳逆上气，面目浮肿”等症，方后提示“汗出则愈”，由此可知，麻黄、桂枝、生甘草等量使用，意在发汗利水，振奋阳气，缓解拘急，与杏仁相伍，又能止咳平喘。

3.2 杏仁配伍石膏、大黄，兼以清泻里热

《伤寒杂病论》中杏仁与石膏相配者有5方：麻杏石甘汤、大青龙汤、文蛤汤、厚朴麻黄汤和《古今录验》续命汤，而这5方也是杏仁、麻黄、石膏同时配伍的经方，症状可见“恶寒”“微风”“烦躁”“口渴贪饮”“脉浮”“脉浮紧”等症，病机为外有表寒，内有郁热，故用麻黄与石膏相配，解表清热。麻杏石甘汤和文蛤汤症见“汗出而喘，无大热”“渴欲得水而贪饮”，以里热为主，故石膏用量重于麻黄，重用石膏以辛凉解热为主；大青龙汤和厚朴麻黄汤症见“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出”“咳而脉浮”，以太阳表寒为主，两方中石膏用量均“如鸡子大”，大约为50 g[11]，而麻黄用量则分别为六两和四两，即麻黄用量大于石膏，意在重用麻黄以发汗解表为主，石膏清热为辅。而《古今录验》续命汤中麻黄和石膏等量使用，且石膏用量相对于前4方为最少(三两)，由此可知《古今录验》续命汤表寒和里热均较轻。

3.3 杏仁配伍夏姜辛味，重在温化痰饮

《伤寒杂病论》中杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子同时配伍的经方有厚朴麻黄汤、小青龙汤去麻黄加杏仁汤、苓甘五味姜辛夏杏汤和苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤，症状见“咳嗽”“心下有水气”“其人形肿”等症，病机为痰饮水湿内停，故配伍半夏、干姜、细辛、五味子温化痰饮。其中，厚朴麻黄汤和小青龙汤去麻黄加杏仁多见痰饮犯肺的证候，比如“咳而脉浮”“发热而咳”“或喘”，故用干姜、细辛、五味子温肺化饮，降逆止咳平喘；而苓甘五味姜辛夏杏汤和苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤多见“冲气即低”“胸部咳满”“冒者必呕”“其人形肿”等气机上逆，痰饮上犯的证候，故除了配伍干姜、细辛、五味子、半夏温肺化痰蠲饮外，常常还配伍茯苓，半夏、茯苓、杏仁相配，燥湿化痰，降逆止咳，使痰饮从小便排出，从而达到气机调，痰饮除的目的。

3.4 杏仁配伍人参芎归，重在益气养血

《伤寒杂病论》中杏仁与人参、川芎、当归同时配伍者，有两首经方，分别是《古今录验》续命汤和薯蓣丸，主治证候见“虚劳诸不足，风气百疾”“冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，病机为气血亏虚，气虚血滞，风邪侵犯，“两虚相得”，故用人参、川芎、当归益气养血，补气行血，从而达到“血行风自灭”之效。《黄帝内经》有云“劳者温之，损者温之”，故两方均配伍干姜、桂枝，合人参、川芎、当归，共奏益气养血，温经通络，温养劳损之功。因此，对于虚劳类疾病，应当选用人参、当归、川芎、桂枝、干姜等温补气血的药物治疗，这也为后世医家运用温补法治疗虚劳类疾病奠定了基础。

4 结语

《伤寒杂病论》是中医四大经典之一，在中医临床上有举足轻重的地位，如何“传承精华，守正创新”是临床医生常思常新的一个话题。本文从单药杏仁入手，探索杏仁在《伤寒杂病论》中的应用和配伍规律，由点到线，从线到面，贯穿《伤寒杂病论》中运用杏仁的“理、法、方、药、量、炮制”等多个层面，是挖掘中医典籍之精华的一种有效方法和途径。而提炼出的这些应用和配伍规律也是临床安全有效、灵活运用杏仁的津梁，值得进一步推广运用。