基于阴阳学说探讨巨噬细胞M1/M2稳态失调与子宫内膜异位症的相关性

张文娟 李江 林陶秀 孙新慧 何甜甜 霍超越 张悦健 郭亚楠 马小娜

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)的临床发病率约为10%，且有逐年增加的趋势。本病可导致慢性盆腔疼痛、包块及不孕等症状的发生，严重危害女性的身心健康[1]。EMs的具体发病机制至今尚未完全明确。近年来，越来越多的研究表明，免疫学因素可能是EMs的核心发病机制[2]。巨噬细胞是腹腔液中最为丰富的免疫细胞，其作为机体第一道防线，参与炎症反应及宿主防御[3]。巨噬细胞根据所处微环境的不同，可转化为M1型和M2型，发挥着不同的功能[4]。最新研究发现巨噬细胞M1/M2稳态失衡在EMs的发生和发展中发挥重要的作用[5]。

阴阳学说在中医理论体系中占据主体地位，是中医认识生命现象，揭示疾病发生、发展进程的一种特有的思维方式。其在阐明机体结构、生理功能及病理变化中发挥着重要的作用，并指导疾病的诊疗[6]。巨噬细胞在免疫系统中扮演着重要角色，从巨噬细胞的功能看，巨噬细胞M1/M2稳态与中医阴阳平衡高度相似。因此，从阴阳学说来探析巨噬细胞M1/M2稳态与EMs的相关性，可能对于临床诊治EMs有重要的指导作用。

1 巨噬细胞M1/M2稳态在EMs的发生、发展中占有重要作用

1.1 EMs的发生与腹腔微环境稳态失衡有关

目前，EMs的发病机制仍以经血逆流学说为主，但其并不能完全解释EMs的发病机制。研究表明，每个月经周期，约有90%的妇女会发生经血逆流，但是仅有少数女性会发生EMs。内膜组织逆流进入腹腔后如何能在其中实现侵袭、异位种植和生长，腹腔微环境稳态的失衡可能为其关键机制[7]。

Suryawanshi等学者[8]发现EMs患者具有类似肿瘤的腹腔微环境。正常情况下，逆流经血进入腹腔后会被立即清除，而EMs患者的腹腔微环境中趋化因子、巨噬细胞、细胞因子和前列腺素等增加，腹腔微环境稳态明显失衡，使得经血中子宫内膜细胞逃避免疫监视，增强黏附、增殖、侵袭和血管生成等恶性生物学潜能，最终导致异位病灶的形成[9-12]。

1.2 巨噬细胞是腹腔微环境中重要的细胞因子

巨噬细胞属于单核吞噬细胞系统，可以作为T辅助细胞的抗原呈递细胞发挥作用，是免疫系统的重要组成部分[13]，可调节免疫微环境，影响组织修复和血管新生[14]。据报道，在EMs患者的在位、异位内膜及腹腔液中可见到数量明显增多的巨噬细胞[15-17]。巨噬细胞是腹腔液中重要的免疫细胞，参与炎症反应、宿主防御及对病原体的免疫应答等，对于机体稳态的维持和修复发挥着关键作用[18]。其在EMs发生发展中的作用日益受到学者们的关注。

1.3 巨噬细胞M1/M2稳态失衡与EMs的发生密切相关

研究发现，巨噬细胞M1/M2稳态的失衡可能直接影响了EMs的发生、发展[19-20]。巨噬细胞具有很强的可塑性，可以在不同环境因素及病理生理条件下转化为不同的功能表型来参与机体的免疫应答[21]。巨噬细胞极化表型可分为两类：经典激活型(M1型)和替代激活型(M2型)。M1型通常被认为是促炎细胞因子，可在肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、脂多糖或干扰素γ等刺激下活化[22-23]，通过分泌白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-1β、TNF-α等细胞因子及释放活性氧和活性氮，介导炎症反应，并在抑制增殖及细胞毒活性方面发挥着重要作用。而M2型是抗炎细胞因子，可在转化生长因子-β、IL-13、IL-10或IL-4等刺激下活化[24-25]，并分泌IL-10、IL-4、IL-13、TNF-β和血管内皮细胞生长因子等细胞因子，参与组织修复和神经血管生成[26-29]。

巨噬细胞M1/M2稳态失衡常可导致疾病的发生[30]。由于EMs是一种慢性炎症性疾病，病变的本质是反复组织损伤和修复，巨噬细胞M1型可能参与EMs的初始阶段组织损伤及炎症反应的介导，而后巨噬细胞M2型介导组织修复，最终导致异位病灶的生长[31]。根据Bacci等人[32]的说法，巨噬细胞参与EMs形成过程中的组织重塑，M1/M2稳态失调是异位病变的形成的根本原因。Johan等人[33]发现，巨噬细胞表型的相关标记物的比例随着EMs病变发展发生了动态的变化。在EMs小鼠模型中，内膜组织碎片募集的巨噬细胞从以诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)和组织相容性复合体(major histocompatibility complex II,MHC II)表达为特征的M1型向M2型为主转变，在异位病灶形成的前14天主要表达精氨酸酶1，随后以清道夫受体表达为主。清道夫受体主要参与组织修复过程中凋亡细胞的清除，即巨噬细胞实现了从M1型向M2型的转变，提示巨噬细胞活性的改变可能是影响EMs疾病进展的重要原因。在EMs疾病的进展中，由于M1型巨噬细胞在疾病早期中发挥的促炎反应不足，导致异位组织没有及时被清除，随后当M2型细胞占据主体地位时，发挥的抑制炎症发应和组织修复效应太过，从而导致了疾病的发生和发展。综上所述，巨噬细胞M1/M2表型之间动态平衡的破坏可能是EMs发病的关键机制。

2 巨噬细胞M1/M2稳态与中医“阴阳”平衡高度相似

《素问·生气通天论篇》中有“阴平阳秘，精神乃治”的论述，中医学认识到生命现象的本质是阴阳之间的动态平衡。现代医学也认为机体内环境稳态是维持健康状态的重要条件，一旦这种稳态遭到了破坏，就会导致疾病的发生。目前，现代医学也尝试从中医阴阳学说分析机体内环境动态平衡规律[34]。

巨噬细胞M1、M2的免疫稳态的平衡与中医的阴阳平衡理论具有内涵的一致性。从整体来看，两者都阐明了生命现象的本质规律，强调了机体自适调节力的关键作用。从相互关系来看，M1、M2之间的动态平衡关系与阴阳的相似性具体体现在对立制约、阴阳互根、消长平衡等方面。

2.1 阴阳对立制约

阴阳对立制约是指自然界的一切事物和现象都存在相互对立、相互拮抗的关系。《素问·阴阳应象大论篇》有“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本使，神明之府也”的论述，指出阴阳学说可解释自然界一切事物和现象的发生、发展和运动变化规律。根据阴阳属性的分类，现象或事物中具有上升、运动、温煦、向外、生长、增殖等属性的被定义为“阳”，而具有下降、静、寒冷、抑制、凋亡等属性的被定义为“阴”。因巨噬细胞M1型介导炎症反应，促进炎症因子的释放，吞噬并清除逆流内膜碎片，参与EMs炎症反应及盆腔粘连等的形成，其特性偏于攻伐，故属“阳”。而M2型分泌抑炎细胞因子，抑制炎症反应的进一步扩大，侧重于组织修复，为后续EMs血管生成及异位囊肿形成创造了条件，其特性偏于抑制，故属于“阴”。两者功能相反，相互制约，共同参与机体阴阳平衡的动态调节过程，体现了阴阳的对立制约关系。

2.2 阴阳互根

阴阳互根是指相互对立的事物或现象之间的相互依存，任何一方都不能脱离另一方而单独存在，正如《质疑录》中有“阴不可无阳，阳不可无阴”的论述。《医贯贬·阴阳论》指出：“阴阳又各互为根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阴阳互根体现了阴阳双方相互依存、相互促进的作用关系。同样的，在机体内环境中M1、M2细胞亦不能独立存在，而是相互依存。在逆流至腹腔的子宫内膜碎片的刺激下，M0细胞可转化为不同的表型，参与EMs疾病的发生、发展。如在EMs发生的初始阶段，M0型巨噬细胞被激活为M1表型，介导炎症反应。但是当过量的M1型巨噬细胞募集于局部，则会对机体造成损伤。在过度炎症反应因子的刺激下，M0型巨噬细胞则被激活为M2表型，于是此时M2型巨噬细胞便会占据主导地位，抑制过度的炎症反应，参与炎症反应后损伤修复、组织重塑、伤口愈合等重要作用，从而消除炎症反应，恢复机体免疫微环境的稳态。M1、M2同根同源，均以对方的存在为自身存在的前提和条件，且两者分别参与炎症过程的前后两个阶段，此消彼长，相互促进，共同参与了机体的免疫应答反应。可见M1、M2细胞在维持内环境稳态中缺一不可，存在互根互用的关系。

2.3 阴阳消长平衡

阴阳消长平衡，是指阴阳在一定生理范围里消长变化，达到动态的平衡。巨噬细胞M1/M2细胞稳态平衡过程与中医阴阳转化、消长平衡不谋而合。当腹腔微环境发生变化时，巨噬细胞M1表型明显增多，介导炎症反应，机体向阳性状态发展。但是“重阳必阴，重阴必阳”，当过量的M1型巨噬细胞聚集在局部，促炎效应过强，不利于组织修复，可引起周围组织广泛的炎症粘连。正如当机体阳偏盛时，御邪能力过强则会损伤正气，导致疾病迁延不愈。机体为维持微环境的阴阳平衡，逐渐趋向于阴性状态，即M1型比重下降，向M2型转化。随着M2型逐渐增多并占据主导地位，过度炎症反应得到抑制，阴阳此消彼长，共同维持微环境的相对平衡。而M2型抑制炎症反应，介导组织修复，M2型过度蓄积局部时可促进EMs的血管的形成[15]。正如机体阴偏盛时，正气不足，不能抵御外邪，导致瘀血痰浊等病理产物不能及时被清除，蓄积体内，积久成癥。反之，当M1型发挥的抗炎效应不足时，即阳偏衰，机体抗邪能力减弱；或M2型抑制炎症的效应不足，即阴偏衰，此二者均会导致机体炎症的进一步扩大和持续，阻碍组织修复，导致异位病变的形成。因此，腹腔微环境中巨噬细胞M1、M2应保持相对平衡，即中医学所说的阴阳平衡，机体才能发挥正常生理功能。

3 调整阴阳指导子宫内膜异位症的治疗

3.1 调整机体阴阳平衡是治病之本

《素问·阴阳应象大论篇》所谓：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，又《素问·至真要大论篇》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”阴阳学说对于疾病诊断和治疗具有重要的指导意义。EMs的中医证型繁多，但治病应求其本，张介宾曾指出：“故凡治病者在必求于本，或本于阴，或本于阳，求得其本，然后可以施治”，均提示恢复机体阴阳平衡乃治病之本。

3.2 恢复巨噬细胞M1/M2稳态可调整机体阴阳失衡

在EMs的发病机制中，机体的阴阳失衡的本质是源于腹腔微环境中M1/M2稳态的失衡。故临床可通过恢复巨噬细胞M1、M2的动态平衡，维持机体阴阳平衡，达到治疗EMs的目的。如当腹腔微环境中M1型巨噬细胞增多且效应过强时，炎症效应过强，机体朝着阳性状态进展，可见盆腔粘连、痛经等症状，故可选用失笑散等方剂，活血行气止痛，抑其阳盛，减轻机体炎症反应。而当M2型巨噬细胞发挥的抑炎效应过强，导致盆腔包块等症状时，可选用琥珀散、桂枝茯苓丸等方剂，活血化瘀来缩小包块，佐以桂枝、细辛、干姜等温阳扶正(见图1)。

3.3 中医药可以恢复M1/M2稳态治疗EMs

中医药在EMs治疗方面具有独特的优势，不仅疗效确切而且可减少不良反应的发生[35]。相关研究亦证实了中医药可以恢复EMs患者M1/M2稳态平衡达到治疗作用。研究表明，常山酮为中药常山的提取物，可促进巨噬细胞向M1型转化，参与EMs模型小鼠炎症免疫微环境的平衡[36]。研究发现，温肾消癥汤可以降低EMs小鼠腹腔的M2型巨噬细胞，从而改善EMs纤维化的发生[37]。田滢舟等[38]发现，巨噬细胞M2表型标志物CD206在内异症小鼠模型中呈高表达，而应用莪术醇溶液灌胃后，其表达量显著下降。李君等[39]应用胡黄连苷Ⅱ后，EMs大鼠模型中巨噬细胞M2型标记物CD10、CD14和CD206的表达明显降低，提示胡黄连苷Ⅱ可抑制巨噬细胞向M2型转化，并降低转化生长因子-β和血管内皮细胞生长因子的表达，从而影响异位病灶的纤维化和血管生成，缓解盆腔黏连。以上研究均表明利用中医药调节巨噬细胞M1/M2稳态失衡治疗EMs具有良好的应用前景。

4 讨论

中医阴阳学说在揭示疾病发生的规律、指导疾病的诊疗方面发挥着重要作用，同样也为认识巨噬细胞M1/M2稳态与EMs疾病发生的相关性提供新的思路。本文基于阴阳理论探析巨噬细胞M1/M2稳态失衡与EMs疾病发生、发展的相关性，指出调节M1/M2稳态失衡可能是治疗EMs的有效方法。因此，可通过中医药特色疗法调节巨噬细胞M1/M2稳态失衡，实现中医药防治EMs，提高患者的生活质量。

目前，越来越多的学者认识到巨噬细胞M1/M2稳态失衡在EMs发病中的重要作用，但相关的分子机制尚未完全明确，仍需进一步的研究。从中医阴阳理论出发探索巨噬细胞M1/M2稳态失衡在EMs发病中机制，有助于加深中医对EMs发病机制的认识，扩大中医阴阳学说的应用领域。同时，利用中医药恢复巨噬细胞M1/M2稳态平衡调整阴阳治法的提出，也有助于突破EMs治血为主、活血化瘀的传统思路，为中医治疗EMs提供了新的切入点，加速了中医理论的现代化进程，同时也为EMs中西医沟通搭建了桥梁。

图1 调整阴阳恢复巨噬细胞M1/M2稳态