冠心病患者临床治疗的研究进展

刘运川

天津市滨海新区大港医院 (天津 300270)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是一种高发于中老年人的心血管疾病，主要包括慢性冠脉疾病与急性冠状动脉综合征[1]。冠心病患者早期并无明显临床症状，但随着病程延长，可出现胸痛、呼吸短促等症状，且常于活动后加剧，可影响患者的日常生活能力，甚至导致患者出现心肌梗死、心力衰竭等不良结局。研究表明，以抗凝、抗血小板聚集等为主的内科治疗与外科治疗相结合可有效改善冠心病患者病情，降低其不良结局的发生风险[2-3]。本研究对现今冠心病的治疗方案、研究进展进行综述，现报道如下。

1 冠心病的内科治疗

1.1 抗心肌缺血药物

1.1.1硝酸酯类药物

硝酸酯类药物是抗心肌缺血的首选血管扩张剂，可舒张患者血管平滑肌，扩张其周围血管，进而降低心肌耗氧量，改善心肌灌注情况；硝酸酯类药物还可增加心肌缺血部位的血流灌注，减轻心肌细胞损伤程度，减少心肌梗死范围，改善患者预后；此外，硝酸酯类药物进入人体后，可增加外源性一氧化氮水平，抑制血小板异常黏附，进而减少动脉粥样硬化斑块形成，改善患者预后。《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》[4]中指出，凡存在客观缺血依据的患者，均可使用硝酸酯类药物进行治疗；需注意的是，该类药物可对患者的交感神经造成影响，导致其心率增加；该类药物还具有强耐药性。有研究显示，在服用硝酸酯类药物24 h后，药物扩张血管的作用就会下降，可减弱患者的治疗获益[5]。患者如合并低血压，也应慎用该类药物。

1.1.2β受体阻滞剂

自20世纪80年代以来，β受体阻滞剂已经成为冠心病的经典用药之一。可根据受体的选择性将该类药物分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂和非选择性β1受体阻滞剂。β受体阻滞剂主要通过以下几种机制治疗冠心病：(1)通过阻滞心肌细胞凋亡，抑制血小板异常聚集，进而减少动脉斑块形成，并减少对已形成斑块的应激影响，从而降低其发生损伤、破裂的可能性[6]；(2)通过抑制交感神经系统的活性，降低其张力，下调患者心率，减弱心肌收缩，降低耗氧量，从而改善心肌缺血程度，缓解临床症状；(3)通过降低患者体内儿茶酚胺水平，减少该物质对血管内皮的毒副作用，进而减轻血管损伤程度，改善心肌循环。以往荷兰大学在1项治疗不稳定型心绞痛患者的研究中指出，β受体阻滞剂可有效降低患者不良结局发生率，提高其生命质量[7]；并且，与钙离子通道阻滞剂相比，β受体阻滞剂对C反应蛋白的抑制作用更佳；《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》[8]中明确指出，β受体阻滞剂可降低冠心病患者的病死率与心血管不良结局发生风险。但随着用药时间延长，β受体阻滞剂对受体的选择会呈现下降的趋势，使患者的临床获益不断缩减，故而选择何种药物剂量是目前临床亟待解决的问题。另外，伴有心动过缓、窦房功能紊乱及明显支气管痉挛等疾病、任何外周血管病变、具有严重抑郁倾向的患者，均禁止服用β受体阻滞剂。

1.1.3钙离子通道阻滞剂

钙离子通道阻滞剂是一种抑制细胞外钙离子内流的药物，分为二氢吡啶类抑制剂与非二氢吡啶类抑制剂。在运用钙离子通道阻滞剂治疗冠心病患者时，由于药物的种类不同，其治疗效用也有所区别。例如，硝苯地平分为短效、缓释及控释3种制型；硝苯地平普通片剂虽具有起效快、作用强等优点，但药效持续时间短，并可引起血管过度扩张，进而可增加患者低血压的发生风险，故已退出冠心病一线用药。硝苯地平缓释剂虽可延长效用时间，但其在控制药物浓度方面仍有欠缺；硝苯地平控释片则可在保留药效的基础上，控制药物浓度，减少血压剧烈波动对患者造成的不良影响。宋述强等[9]采用硝苯地平控制片治疗高血压冠心病患者，发现硝苯地平控释片可降低患者全血黏度、红细胞压积及纤维蛋白原等指标；说明该药可有效控制患者病情进展。

氨氯地平是一种长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可通过与细胞膜中L型钙通道的α1亚单位特异性结合，发挥阻滞钙离子内流的作用，从而降低血管的收缩反应，减少心肌细胞的耗氧量，改善患者的临床症状；此外，相较于其他种类的钙离子通道抑制剂，氨氯地平的药效时间更久，可持续24 h。张敬文等[10]的研究也指出，氨氯地平可有效改善冠心病患者的临床症状，且药效更为持久。

1.2 抗血小板聚集药物

1.2.1阿司匹林

阿司匹林是通过乙酰基与血小板内环氧化酶-1的活化部分相结合，使其产生不可逆的乙酰化，造成其活性失效，以此抑制血小板异常聚集，是目前临床首选的抗血小板聚集药物，可有效预防动脉粥样硬化病变。但有部分患者无法耐受阿司匹林，对于此类患者，可用氯吡格雷代替。

1.2.2氯吡格雷

氯吡格雷是第二代抗血小板聚集药物，可通过抑制患者体内的二磷酸腺苷与血小板受体相结合，减少血小板异常聚集；还可抑制其他种类激动剂诱导血小板异常聚集，进而有效控制动脉粥样硬化程度。徐利明和王子华[11]的研究指出，服用氯吡格雷的患者，其血小板聚集率、活化部分凝血酶原时间均优于仅服用阿司匹林的对照组患者，可见氯吡格雷抑制血小板聚集的作用更强。目前，在冠心病患者的治疗中，临床主张采用阿司匹林联合氯吡格雷的方式强化抗血小板聚集作用。王艳等[12]的研究指出，氯吡格雷联合阿司匹林可降低冠心病患者血清炎症因子水平，提高其治疗效果。刘健和郑彬等[13]的研究显示，氯吡格雷与阿司匹林联用治疗不稳定型心绞痛患者的临床疗效优于单用阿司匹林，且毒副作用未增加，具有良好的安全性。

1.2.3替格瑞洛

替格瑞洛是一种环戊基三唑嘧啶类抗血小板聚集药物，可通过将二磷酸腺苷上的P2Y12受体锁定在非活化状态，抑制二磷酸腺苷的结构异变，减少其对血小板聚集的诱导效应，从而改善患者的临床症状。朱勇等[14]对比氯吡格雷与替格瑞洛治疗冠心病患者的疗效，结果显示，替格瑞洛对血清炎症因子的控制作用较氯吡格雷更优、疗效更佳；王婧等[15]的研究指出，替格瑞可有效抑制血小板凝结。不过，虽然国外已有诸多指南将替格瑞洛作为冠心病的一类推荐用药，我国仍需结合临床实际使用不同的抗血小板聚集药物。

1.3 抗凝药物

1.3.1普通肝素

普通肝素是目前临床上最为常用的抗凝药物，可通过激活患者体内的抗凝血酶活性，发挥稳定的抗凝作用，但在使用过程中，需时刻监测活化部分凝血酶原时间。

1.3.2低分子肝素

低分子肝素是从普通肝素中提取的小分子衍生物，可采用皮下注射的方式注入人体；该药在使用过程中，无需对患者的活化部分凝血酶原时间进行监测，使用更为方便。陈纪林等[16]的研究指出，与普通肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更优。

1.3.3直接凝血酶抑制剂

直接凝血酶抑制剂是一种无需依赖凝血酶即可发挥抗凝作用的药物。临床常用的直接凝血酶抑制剂有水蛭素、比伐卢定等。比伐卢定是水蛭素衍生物的一种，可通过与催化位点及阴离子结合位点相结合，直接发挥抑制凝血酶活性的作用，但其药效较短，且该种结合是可逆的。吕浩敏等[17]的研究指出，比伐卢定可缩短患者凝血时间，减少不良事件发生。吴尘乐[18]的研究指出，比伐卢定可抑制血小板聚集，降低血小板活性，具有良好的短时抗凝效果。

2 冠心病的外科治疗

2.1 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary artery intervention，PCI)

PCI是临床治疗复杂性冠心病患者最为常用的手术方案之一，主要是通过向患者体内放置心导管，疏通梗阻部位的方式，实现血流复通。目前，PCI的介入通路有股动脉与桡动脉，其中，股动脉穿刺成功率高，但术后患者易发生出血、血肿等并发症；桡动脉通路则具有术后压迫时间短、并发症少等优势，逐渐成为穿刺的首选通路。2014年，1项关于介入通路选择的研究指出，与股动脉穿刺患者相比，桡动脉穿刺患者的卧床时间、住院时间均明显缩短，远期不良事件发生率明显降低，提示桡动脉穿刺通路可缩短患者住院时间，减少远期不良事件的发生[19]。PCI后，为避免患者发生再狭窄，临床多使用药物洗脱支架。药物洗脱支架是利用金属支架平台携带抗血小板凝结药物，在血管内部进行局部洗脱。但有研究显示，药物涂层球囊治疗冠心病的远期疗效不逊于药物洗脱支架[20]。因此，PCI中药物洗脱支架的使用效果还需进行进一步的探讨。

2.2 冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)

CABG是一种重建患者血运的手术方式。高雅等[21]的研究比较CABG与PCI治疗冠心病合并糖尿病患者的临床疗效，结果显示，CABG与PCI的近期疗效相似，但CABG可有效降低患者远期心血管不良事件发生率。需要注意的是，CABG风险较大，临床需谨慎选择。

3 小结与展望

近年来，随着医疗技术的不断发展，冠心病的治疗方案日益完善，药物治疗与手术治疗的优缺点也逐渐明朗，因此，为提高患者临床获益，减少远期再狭窄发生，可根据患者个体情况，尽早实施规范化治疗，早期给予患者抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血药物等治疗，及时解除梗阻，改善血液循环；另外，对于复杂性冠心病患者，应早期行PCI或CABG，及早纠正心肌缺氧缺血。未来，应着重强调对冠心病的早期预防，减少冠心病发病率，并完善冠心病的早期筛查方案，做到早发现、早治疗。