新型关节镜监视下辅助治疗胫骨平台骨折复位器的研制及临床应用

黄兴锐 蒋元斌 徐 浩 方姝晨 李雪林 王建华

(苏州市吴江区中医医院骨科，江苏省苏州市 215200)

胫骨平台骨折是临床上常见的骨折类型，常合并其他病损，如半月板损伤、软骨挫伤、交叉韧带断裂等[1-2]。随着关节镜技术的不断发展，Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折能够借助关节镜结合微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)进行骨折复位及固定。关节镜能及时处理关节腔内的骨碎片，以及损伤的半月板和韧带等[3-5]，但关节镜视野比较局限，骨折复位仍需特殊的器械进行辅助。目前，部分临床医生采用局部开窗直视下骨拨撬拨复位或顶棒顶拨复位，但往往无法精确定位骨折端，盲法复位存在偏差，对骨组织破坏较大。近年来，不少专用复位器械得到发明并面世，但存在结构复杂、操作繁琐、价格昂贵、实用性有待提高等缺陷[6-8]。鉴于此，本研究团队设计了一种新型关节镜监视下辅助治疗胫骨平台骨折的复位器，并通过复位器辅助对21例胫骨平台骨折患者进行手术治疗，取得良好的临床效果。现报告如下。

1 复位器的设计及制作

1.1 复位器结构部件 带刻度的T型手柄、空心圆柱状复位头。T型手柄连接杆外径与空心圆柱状复位头近端内径相同，通过内螺纹与T型手柄远端连接杆的外螺纹耦合连接，复位头远端开口面与连接杆轴心夹角备有4种不同角度的型号，分别为30°、45°、60°、90°，可供不同塌陷类型骨折选择。

1.2 设计原理 T型手柄(近端PVC材质，远端金属连接杆)与空心圆柱复位头通过螺纹连接杆耦合，各部件均为中空结构。T型手柄增加接触面积，方便控制方向，利于复位操作。连接杆直径与复位头远端内径均为3 mm，复位头远端外径为8 mm，胫骨皮质隧道空心钻直径为10 mm。复位器可顺利插入骨隧道，减少骨破坏，保留更多骨量。此外，直径3 mm的连接杆在直径10 mm的骨隧道内能调整角度和方向，精准复位塌陷的骨折。本复位器结构简单，组配容易，可对塌陷的关节面进行精准复位。各部件均可高温、高压消毒，便于重复利用。

2 临床应用

2.1 一般资料 回顾性分析2018年5月至2019年9月在我院采用自制复位器结合关节镜及MIPPO技术治疗的21例胫骨平台骨折患者的临床资料。其中男17例，女4例；年龄18～55岁，平均38.6岁；骨折部位：左侧6例、右侧15例。胫骨平台骨折Schatzker分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型 16 例；致伤原因：车祸伤17例、高处坠落伤3例、摔伤1例。患者来院后均予冰敷消肿，待肿胀消退后5～7 d接受手术治疗。

2.2 手术方法 喉罩+神经阻滞麻醉成功后，患者仰卧于骨科手术台上，常规建立膝关节镜前内、前外侧入路，在关节间隙上缘旁开1.5 cm，内外侧膝眼凹陷处，以一侧作为关节镜入口，另一侧作为器械入口，清理关节腔内的积血、碎骨屑。视野清晰后，按顺序检查膝关节各腔室，及时处理关节内损伤，定位骨折塌陷处，初步清理塌陷骨床，评估塌陷范围，结合术前计划，使用前交叉韧带重建导向器确定导针出针点位置(可定位为骨折块中心)，钻入导针，用10 mm胫骨空心钻进行皮质开口，根据骨折块塌陷形态及术前规划选择合适角度的复位器头，沿导针插入复位器，适度调节方向，轻轻锤击压实松质骨直至塌陷骨折块完全复位。镜下实时监视骨折复位情况，如骨折复位不满意，可调整导针方向及位置后再次敲击复位，争取解剖复位。随后沿骨隧道植入骨粒，使用复位器将骨粒推顶压实到位，支撑复位后的骨折块，透视提示复位植骨满意后，采用MIPPO技术植入内固定物。手术有关节镜全程监视，可精准判断关节面是否解剖复位以及复位骨块的稳定性。患者麻醉苏醒后即可行伤肢肌肉舒缩锻炼，术后24 h被动、主动伸屈伤侧髋、踝关节，2～3 d后允许扶拐不负重下床活动，1周后膝关节被动活动度近90°，术后随访，根据骨折愈合情况逐步负重行走。

2.3 观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量，术后根据X线检查结果评估骨折复位及愈合情况，记录骨折愈合时间，术后1、3、6 个月评定膝关节功能恢复情况。膝关节功能恢复情况采用特种外科医院膝关节评分进行评价，满分为100分，其中疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分；总分80分以上为优，70～79分为良，60～69分为可，60分以下为差，膝关节功能优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

3 结 果

3.1 手术及随访情况 手术时间70～95 min，其中复位时间6～20 min，术中出血量20～50 mL。所有患者均获得随访，随访时间8～24个月，平均14个月。本组21例患者的骨折愈合时间为10～24周，平均18周。术后除1例骨折端碎片向前外侧移位明显、骨折愈合时间偏长外，其余20例骨折均达到解剖复位，骨折达临床骨性愈合，功能恢复良好，术后6～14个月(平均7个月)恢复原来的工作水平。术后6个月，膝关节功能为优19例、良1例、可1 例，膝关节功能优良率为95.24%(20/21)。

3.2 典型病例 57岁女性，影像学资料见图1～图2，因外伤致右胫骨平台骨折(Schatzker Ⅲ型)，术后18个月正、侧位 X 线片显示术后骨折愈合良好。功能完全恢复正常。

4 讨 论

膝关节的高能量内、外翻应力合并轴向压应力可导致胫骨平台骨折，有文献统计55%～70%的患者为胫骨外侧髁骨折，股骨髁对胫骨平台产生剪切和压应力可导致胫骨平台劈裂、塌陷，或二者兼有[9-10]。胫骨平台塌陷及劈裂性骨折占胫骨平台骨折的比例较高，治疗难度相对较大，如处理不好较易合并创伤性关节炎和膝内、外翻畸形等功能障碍[11-12]。本研究中有1例患者骨折端碎片向前外侧移位明显，术中通过复位器复位不够理想，导致术后骨折愈合时间偏长，但最后1次随访发现其关节功能恢复尚可，并无明显障碍；其余20例患者骨折均达到解剖复位，骨折达临床骨性愈合，术后平均7个月恢复到原来的工作水平，术后6个月的膝关节功能优良率较高(95.24%)。这提示本课题组自行设计的复位器临床应用效果较好。

随着现代科技的不断发展，多种胫骨平台骨折复位器械相继面世，采用局部开窗直视下骨拨或顶棒撬复位时，多数术者仅凭经验植入复位器，无法精确定位骨折端，骨折复位比较盲目，容易出现偏差，甚至导致局部松质骨被严重破坏，造成过多骨量丢失。另外，术中需多次透视，造成医患辐射暴露。有学者发明了较“先进”的复位器械，但结构较为复杂，步骤比较繁琐，临床实用性不大；也有人认为计算机导航技术能更精确复位，明显减少透视次数，但计算机辅助复位技术的设备特殊、价格昂贵、学习曲线长，推广难度大[13-15]。

本课题组研制的复位装置结构简单、操作简便、价格低廉、安全有效，关节镜下监视操作能弥补传统切开复位的缺点，熟练掌握关节镜基本技术后，术者操作数次即可熟练应用，学习曲线不长，明显缩短手术时间、降低副损伤。本微创手术对组织干扰少，术后创伤反应轻，患者麻醉清醒后即可进行康复训练，及早恢复功能。本研究所有手术患者麻醉苏醒后，行伤肢肌肉舒缩锻炼，术后24 h伸屈伤侧髋、踝关节，2～3 d扶拐不负重活动，1周后膝关节活动度接近90°，根据骨折愈合状况部分负重行走。手术全程在关节镜监视下操作，能保障骨折稳定性好，患者术后早期可进行康复锻炼，功能恢复快，满意度高[16-18]。

笔者自行设计的复位器，弥补了类似产品的多种不足，具有较高的临床应用价值。但该复位器的使用时间不长，病例数不多，应用中可能还存在其他未发现的瑕疵，本课题组将在今后的工作和学习中不断总结完善，争取进一步提升复位器治疗胫骨平台骨折的潜在优势。