4D-HyCoSy对疑似输卵管因素不孕症患者自然受孕的指导价值

武依娜，王召朋，周晓燕，汤美玲

(皖北煤电集团总医院，安徽 宿州 234000)

根据WHO的标准，不孕症是指婚后未避孕，有正常性生活，夫妇同居1年而未受孕者[1]。输卵管 性不孕约占女性不孕症的30%～35%,是主要病因 之一[2]。不孕症包括原发性不孕症和继发性不孕 症,临床上，在首先排除子宫、宫颈与阴道发育异常、 卵巢因素、免疫因素及男方因素等情况下，继发性不 孕患者不孕时间超过1年即可考虑行输卵管检查; 而原发性不孕患者超过1年，自然周期监测排卵或 促排卵治疗3个月，均有优势卵泡发育并排卵，指导 同房仍未孕者也考虑行输卵管检査。对于输卵管通 畅度的检查，腹腔镜检查被公认为是评估输卵管通 畅的金标准[3]，然而，腹腔镜手术费用昂贵,创伤性 大,需要全身麻醉和住院治疗。子宫输卵管X线造 影检查(HSG)是一种评估输卵管通畅性的传统方 法，近几年,各类造影剂不断更新，出现碘过敏情况 虽极少，但仍有放射线辐射风险[4]。

子宫输卵管超声造影(HyCoSy)近几年发展迅 速,4D-HyCoSy在实时数据采集和重建的基础上,可以直观地显示造影剂从子宫腔流向输卵管的全过程[5]，动态显示输卵管及其周围组织关系的重要信 息。然而,在实际案例中，以腹腔镜检查作为金标准 的对比研究较难实现。Liu Yu等人[2]的研究表明，有些不孕妇女可以在4D-HyCoSy后成功自然受孕，认为4D-HyCoSy检査结果显示至少一侧输卵管通畅或通而不畅的不孕女性，预期8～9个月以内的自然妊娠试孕是可行的。本研究对临床上最常用的HSG检査和4D-HyCoSy检查进行研究,进一步阐述4D-HyCoSy检查是否对疑似输卵管因素不孕症女性输卵管通畅检查更具有临床诊断及指导意义,评估是否可继续期待自然受孕或直接建议行ART助孕。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取于2019年10月至2020年12月间，于皖北煤电集团总医院生殖医学中心自愿行HSG和经阴道4D-HyCoSy检査的不孕患者分别374例与351例。纳入患者符合:继发性不孕症患者;原发性不孕症自然周期或促排卵治疗3个月未孕者;年龄<35岁;月经干净3～7 d且检査前3 d无 性生活;无造影剂过敏;排除标准:怀疑妊娠;急性炎症疾病;子宫疾病及生殖器官畸形;卵巢储备功能减 退;免疫异常;严重全身性疾病;男方中重度少弱畸精子症。本研究经本院伦理委员会批准，且患者术前均签署知情同意书。

1.2 实验分组根据专家推荐HSG检査[6]与4D-HyCoSy检査[7]结果判定，均分为单侧通畅组(A组，123例与94例)、双侧通畅组(B组，104例与86例)、一侧通而不畅一侧不通组(C组,50例与59例)、双侧通而不畅组(D组,63例与85例)以及双侧不通组(E组,34例与27例)。其中，对于输卵管通而不畅的定义尚无统一标准,结合文献报道[7-8],本研究中HSG检査输卵管通而不畅的影像学描述为:输卵管造影剂可充盈，但局部纤细,延迟摄片可见输卵管内有造影剂残留，盆腔内弥散不佳;4D-HyCoSy检查输卵管通而不畅为推动造影剂有部分阻力，输卵管显影不连续，且走行迂回成团,伞端及盆腔内见少量造影剂。统计患者基础资料并评估检査术中术后出血、感染、人流综合征、NRS疼痛评分和Stacey分级等不良反应[7]，随访6个月，去除行ART助孕或其他治疗的患者,统计患者自然受孕情况。

1.3 研究方法HSG：采用X线放射仪(北京岛津医疗器械有限公司，型号0.6/1.2P324DK-85)，造影剂选用碘佛醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,20 mL/支)。术前排空膀胱，膀胱截石位，常规消毒准备，窥阴器暴露宫颈口，插入一次性子宫造影通水管，气囊中打入1.2 mL～2 mL 0.9%氯化钠注射液，安全压力下推注碘佛醇注射液10～20 mL,询问患者疼痛及不适症状,X线射片观察宫腔及输卵管通畅情况,15 min后拍摄盆腔造影剂弥散情况，术后随访6个月患者妊娠情况。

4D-HyCoSy:采用飞依诺VINNCX6超声仪器，探头型号为G4-9E,频率4～9 MHZ,机械指数0.1～ 0.2。造影剂选用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液 (湖南康润药业有限公司,3 mL/支)。术前准备完 毕(排空膀胱，膀胱截石位，消毒，暴露宫颈)，插入 一次性子宫造影通水管，气囊中打入1.2 mL～2 mL 0.9%氯化钠注射液，安全压力下推注全氟丙烷人血 白蛋白微球混悬液(3 mL造影剂中加入0.9%氯化 钠注射液在稀释成20 mL的混悬液)，超声初步探 查子宫及双侧附件，注入造影剂同时询问患者疼痛及不适症状,2D、3D、4D及造影模式共同进行超声采像,动态观察井分析输卵管显影形态及盆腔弥散情况，术后随访6个月患者妊娠情况。

1.4 观察指标不良反应:阴道出血(超过平时月经量)；术后感染;人流综合征;造影剂过敏;NRS疼痛评分;Stacey分级。其中NRS疼痛评分为1～4分、5～7分、8～10分，分别为轻度、中度、重度疼痛;Stacey分级从0级～4级，分别为无不良反应、轻度、中度、重度、极重度不良反应。具体评估标准参考张娇等人的“子宫输卵管超声重复造影评价输卵管通畅性的临床价值”[9]，比较两种检查不良反应是否具有差异性。

随访自然受孕结果:随访6个月，去除行ART助孕或其他治疗的患者，统计患者自然受孕情况(包括自然周期妊娠以及门诊促排卵治疗妊娠者)，将停经5～7周阴道B超宫内见孕囊定为临床妊娠,对比两种检查中不同分组的妊娠情况，分析两种检查输卵管通畅情况与自然受孕的关系。

1.5 统计学方法应用SPSS 26.0统计软件分析数据，计量资料用“均数土标准差”表示，行t检验比较；计数资料用百分率(%)表示，行卡方检验比较;等级资料用秩和检验Z比较,其中当四格表至少存在一个格子频数t<1时，采用Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单侧通畅组(A组)两种检査A组患者基础资料、不良反应及自然受孕率进行对比。结果显示HSG组患者年龄(28.20±3.55)岁、BMI(22.08±3.22)kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：51例/72例)、不孕时间(2.61±1.60)年。4D-HyCo-Sy组患者年龄(27.60±3.51)岁、BMI(21.63±3.15)kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：37例/57例)、不孕时间(2.97±1.62)年，二者对比均无统计学差异(P>0.05)。两种检查A组均未出现术中、术后过敏反应，出血、感染例数无显著性差异。HSG检查A组人流综合征发生率、NRS疼痛评分以及Stacey分级均较4D-HyCoSy检查A组升高，而自然受孕率较4D-HyCoSy检查降低(P<0.05)，见表1。

表1 单侧通畅组不良反应及自然受孕率对比

表1续表

2.2 双侧通畅组(B组)对比两种检查B组患者,HSG组患者年龄(28.24±3.94)岁、BMI(22.16±3.28) kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：73例/31例)、不孕时间(2.34±1.16)年。4D-HyCoSy组患者年龄(27.67±4.21)岁、BMI(21.97±3.55)kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：59例/27例)、不孕时间(2.39±1.27)年,二者基础资料对比均无统计学差异(P>0.05)。不良反应及自然受孕率对比结果见表2,两种检査B组均未出现术中、术后过敏反应，出血、感染、人流综合征、NRS疼痛评分与Stacey分级也无显著性差异。而4D-HyCoSy检查B组的自然受孕率较HSG检查B组明显增加(P<0.05)。

表2 双侧通畅组不良反应及自然受孕率对比

2.3 一侧通而不畅一侧不通组(C组)HSG检査C组患者年龄(27.78±3.08)岁、BMI(23.17±3.47) kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：17例/33例)、不孕时间(2.42±1.27)年。4D-HyCoSy检査C组患者年龄(27.76±3.78)岁、BMI(22.86±3.70)kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：18例/41例)、不孕时间(2.33±1.42)年，对比两种检查患者基础资料无统计学差异(P>0.05)。由表3可见,二者均未出现术中术后出血、感染、过敏反应患者。人流综合征、NRS疼痛评分、Stacey分级及自然受孕率对比也无显著性差异(P>0.05)。

表3 —侧通而不畅一侧不通组不良反应及自然受孕率对比

2.4 双侧通而不畅组(D组)对比两种检査D组患者,HSG组患者年龄(28.37±3.29)岁、BMI(22.62±3.80) kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕:30例/33例)、不孕时间(2.48±1.58)年。4D-HyCoSy组患者年龄(28.22±3.06)岁,BMI(22.48±3.63)kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：39例/46例)、不孕时间(2.35±1.43)年,二者基础资料对比均无统计学差异(P>0.05)。由表4可见，二者均未出现术中术后出血、过敏反应，两种检查出现感染例数无显著差异。而HSG检查D组人流综合征例数、NRS疼痛评分、Stacey分级均较4D-HyCoSy检查D组明显升高,自然受孕率则低于4D-HyCoSy检查D组(P<0.05)。

表4 双侧通而不畅组不良反应及自然受孕率对比

表4续表

2.5 双侧不通组(E组)HSG检查E组患者年龄(29.41±3.28)岁、BMI(22.26±2.40)kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕：8例/26例)、不孕时间(2.41±1.31)年。4D-HyCoSy检查E组患者年龄(28.70±3.85)岁、BMI(22.64±2.17)kg/m2、不孕类型(原发性不孕/继发性不孕:7例/20例)、不孕时间(2.30±1.35)年，对比两种检査患者基础资料无统计学差异(P>0.05)。两种检查E组患者均未出现术中术后出血、感染、过敏反应，且HSG检查E组发生人流综合征例数、NRS疼痛评分以及Stacey分级与4D-HyCoSy检査无明显差异(P>0.05),两种检查E组均无自然受孕患者,见表5。

表5 双侧不通组不良反应及自然受孕率对比

3 讨论

在不孕症患者的诊治过程中，评估其输卵管通畅性是重要一步。目前，HSG是最常用的检查方式，然而，检査中会存在碘油过敏、油性栓塞及放射线等风险[10]，虽造影剂不断优化，过敏及油性栓塞较为少见，但部分备孕女性仍较为排斥放射线。近年来，随着超声技术的提高,HyCoSy得以发展，可实现在超声监测下向子宫腔注入造影剂，动态观察造影剂通过宫腔、输卵管的情况,以及进入盆腔后弥散情况,对输卵管通畅性进行诊断。陈欣[11]等对二维、三维、四维HyCoSy检查进行评价,3D-HyCoSy与4D-HyCoSy操作步骤、诊断标准基本一致，不同的是后者可实时观察宫腔及双侧输卵管成像情况,因此相对更胜一筹。我中心对不孕女性进行初步调查发现，极少部分患者愿行腹腔镜检查进行输卵管通畅评估，因此以腹腔镜检査为金标准的对比研究并不现实。然而，大部分女性会选择HSG和4D-HyCoSy检査，我们通过统计检査过程不良反应及随访患者自然受孕情况来综合评估两种检查的安全性及临床指导意义。

Bisogni F A等[12]研究认为,4D-HyCoSy的疼痛感和相关并发症发生率较低,还可以增加双侧输卵管通畅组与单侧输卵管通畅组育龄妇女临床自然妊娠机会，可作为未来生殖中心女性输卵管通畅性的一线评估。该结果与我中心研究相似，如表1、表2所示，单侧通畅组4D-HyCoSy检査在过敏、出血(超过月经量)、感染方面无显著差异，人流综合征发生率、NRS疼痛评分以及Stacey分级较HSG降低，而自然受孕率明显升高,可见单侧通畅组患者行4D-HyCoSy检査不良反应的发生情况较少，自然妊娠率较高。双侧通畅组的两种检查不良反应无显著差异，而4D-HyCoSy检査患者自然受孕率较高,可见4D-HyCoSy检查提示输卵管通畅患者自发妊娠的预测及指导意义更大。LiuYu[2]等建议不孕患者尽快接受4D-HyCoSy检查,并提出对于一侧输卵管通畅或通畅性差的不孕妇女，在行4D-HyCoSy检查后,可能对输卵管存在一定程度的疏通作用。我中心研究结果中，由表3、表4、表5可见，对于两种检查结果为一侧通而不畅、一侧不通和双侧不通组患者在不良反应指标及及自然受孕率无显著差异,双侧通而不畅组在HSG检查中不良反应明显升高,4D-HyCoSy检査双侧通而不畅组表现更高，与郭玉娟[13]等观点相似。对此，我们推测，对于部分输卵管通畅性欠佳患者，行4D-HyCoSy检査在一定程度上可能提高患者自然受孕几率，对输卵管通畅度欠佳患者可能起到一定的疏通作用,但该观点尚有争议，本研究例数有限,可能还需扩大样本来进一步研究。

Gu Pan[5]等的研究提出，经阴道4D-HyCoSy检查影像数据更加全面,结果更加准确，可更好的评估HyCoSy后行ART治疗的必要性，减少过度治疗。本研究结果中,经阴道4D-HyCoSy检查,部分术中、术后出现不良反应的评估确实相比传统HSG检查较少,安全性可靠,且在临床治疗中,可指导4D-Hy-CoSy检査输卵管通畅及部分通而不畅患者进行至少6个月的期待自然受孕治疗,避免给患者造成额外的经济压力和精神打击，对不孕患者的后续治疗更具有指导意义。Gao Y B[14]以腹腔镜检査为金标准,验证了4D-HyCoSy与腹腔镜检査的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别达到97.7%、86.7%、98.4%、81.3%和0.84。同时,我们也建议，对双侧输卵管不通的患者尽快进行临床干预,以免延误最佳生育及治疗时间。

综上，全球有超过5 000万女性患有不孕症，其中至少30%与输卵管病变有关。幸运的是,随着超声成像技术的不断发展,尤其是经阴道4DHyCoSy的发明，与传统HSG检查比较，二者均极少出现过敏、出血、感染等现象，但综合评估4D-HyCoSy术中术后出现不良反应相对较少,对输卵管通畅和部分输卵管通畅度欠佳患者的自然受孕预测准确度更高。4D-HyCoSy具备安全、可行、无创、准确率高等优势，并可更准确地评估ART助孕及其他治疗方式的必要性,对不孕患者的后续治疗更具有指导意义。但4DHyCoSy价格相对HSG检査费用昂贵，且如今的碘油、碘水的副作用也逐渐减小，故目前临床上仍以HSG检查为主。对于未来输卵管通畅度及功能的评估,4D-HyCoSy能否取代HSG检査，可能还需更多研究来证实。