针灸引发颈部脊髓硬膜下血肿一例

邱俊，冯雷

1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272000；2.济宁市第一人民医院神经外科，山东 济宁 272000

脊髓硬膜下血肿(subdural spinal hematoma，SDH)是一种非常罕见的疾病，大多与凝血功能异常有关，也可能发生在创伤或医源性手术后，包括脊椎麻醉和穿刺。SDH最常见的部位是胸椎，其次是颈胸段和胸腰段。针灸所致的颈部SDH国内较少报道，国外报道过两例针灸所致颈部SDH[1-2]。本文报道一例针灸过程中引发颈部SDH的非典型案例，并进行文献复习。

1 病例简介

患者女性，59岁，因“突发剧烈疼痛后肢体无力9 h余”于2020年4月30日1:06入住我院。患者5 d前因颈背部麻木行颈部针灸治疗，当日下午针灸治疗过程中突发右上肢疼痛不适，过电样，持续性，逐渐向颈背部扩展，伴四肢麻木、无力，大便失禁，右侧胸胀。我院急诊行颈椎MRI检查提示C3~5水平硬膜下血肿，予以收住入院。既往有高血压病、糖尿病、冠心病病史。冠脉支架置入术后8个月，术后长期口服氯吡格雷和阿司匹林肠溶片。否认血液病等重大内科疾病史，无颈部外伤。体格检查：体温36.6℃，脉搏77次/min，呼吸14次/min，血压152/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，疼痛评分2分，神志清，精神差，言语流利，回答切题，记忆力、定向力及理解力可。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动正常，无眼球震颤，粗测双眼视力及视野无明显异常。双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软。左上肢肌力3级，余肢体肌力0级，肌张力正常，左上肢皮肤浅感觉减退，乳头水平以下躯体及右上肢、双下肢浅感觉消失，双侧膝腱反射亢进。双侧Bruzinski征(-)。辅助检查：颈椎MRI平扫(2020年4月30日)：C3~5椎体水平椎管内右侧见不规则条带状异常信号，呈短T1稍长T2信号影，同水平脊髓受压变细，内可见条片状长T1T2信号影(图1)。未见潜在肿瘤或血管畸形。血小板计数、凝血功能及肿瘤标志物均未见异常。脑部磁共振成像阴性。入院诊断为脊髓硬膜下血肿(C3~5)。结合患者临床表现及辅助检查结果，考虑诊断脊髓硬膜下血肿(C3~5)。入院给予神经外科特级护理，完善血常规、凝血相、肝肾功能等常规检查。急诊手术行颈椎管硬脊膜下血肿清除缓解脊髓压迫治疗，术后予以营养神经药物治疗。2020年4月30日3时15分，全麻成功后患者俯卧位，头架固定头颈部，取颈部后正中线切口，常规消毒铺巾，经颈部后正中切口暴露C2~6椎板，以枪状咬骨钳咬除C3~6右侧椎板，硬脊膜外无明显血肿，可见硬脊膜下暗黑色血肿块，硬膜张力较高，术野广泛渗血，给予止血后，纵行切开硬脊膜，可见蛛网膜下腔黑色血肿块(图2)，血肿较韧，给予分块切除，血肿以C3椎体水平最厚，局部脊髓受压变形，分块清除血肿后(图3)未见明显出血点，未见肿瘤和血管畸形，再次止血，冲洗硬脊膜下腔后给予严密缝合硬脊膜，并以人工硬脑膜修补，再次止血后，留置硬脊膜外引流管一根，分层缝合肌肉、深筋膜、皮下及皮肤，手术结束，术中出血约200 mL，未输血，术后返回重症监护室。2020年5月20日复查颈椎MRI显示(图4)颈椎椎管内血肿清除术后所见，脊髓损伤较前减轻。脊髓血管造影(digital subtraction angiography，DSA)(2020年5月25日)未见明显异常血管畸形及瘘样结构。患者2020年5月27日从神经外科出院，左上肢肌力4级，左下肢3级，右侧肢体肌力0级，肌张力减低。患者随即前往康复科，给予康复治疗。康复科出院时(2020年7月21日)患者肢体活动较前改善，左侧肢体肌力4级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，肌张力低，左上肢皮肤感觉减退。

图1 手术前颈椎MRI图像

图2 纵行切开硬脊膜，分离蛛网膜见蛛网膜下腔黑色血肿块

图3 血肿清除后

图4 术后20 d复查颈椎MRI图像

2 讨论

针灸所致SDH临床上罕见，除了有外伤史外，其发病特点、临床特点、影像学表现等与自发性SDH一致。自发性SDH[3]可由凝血功能异常、血液代谢障碍、创伤、潜在肿瘤和动静脉畸形引起。最常发生在胸椎，表现为突然的背部疼痛，辐射到手臂、腿部或躯干，不同程度的运动、感觉和自主神经障碍。在MRI上，自发性SDH被认为是硬脊膜内的占位性病变，通常位于腹侧，可根据出血时间长短显示不同的T1和T2信号。自发性SDH发病率低是因为与硬脊膜外间隙相比，硬脊膜下间隙是一个含有少量微小静脉的潜在间隙，出血相对较少[4]。该患者术中可见硬脊膜下和蛛网膜下都有少量血肿块，这与既往研究一致[3]，说明自发性SDH可能来自蛛网膜下腔出血。

2013年PARK等[1]在国外首次报道了颈部针灸所致SDH的病例，该患者因右上肢抬起和抓取物体困难入院。入院前6 h因颈部肌肉疼痛接受颈椎针灸治疗。既往有糖尿病、高血压病史并长期口服抗血小板药物。发病36 h后颈椎MRI显示急性C3~5平面血肿，T1WI呈等信号，硬膜外脂肪保留，T2WI呈低信号。术后患者完全康复，上肢活动能力明显改善。2016年EGHBAL等[2]提出第二例，但国内针灸专家LU等[5]对他们提出质疑，首先，除了天柱和风池，是否选择了其他穴位来治疗颈肩痛？颈部SDH的位置于C4~6水平，天柱和风池都没有达到C4的水平。此外，针尖斜刺时针尖朝向鼻尖或水平插入时针尖朝向对面且深度<34.80 mm是安全的。当针尖深度为30 mm、垂直插入时，天柱是安全的。国外文献回复表示，针的长度为80.0 mm，直径为0.46 mm[6]。针插在天柱穴，深度为60~70 mm(大部分针的长度)。在插入针头时，穴位可能被错误地定位了。患者立即感受到一种震颤的感觉(Lhermitte's征)，这是急性脊髓刺激的征兆。患者在针灸后数小时出现进行性四肢瘫痪。急诊C3~7椎板切除术中，在C4水平发现一个针刺点状血肿，也就是穿刺点。何天福等[7]和MIYAMATO等[8]也认为SDH是位于斜方肌和乳突之间的天柱或风池穴位的多次针刺所致。

天柱穴和风池穴是治疗颈肩痛的常用穴位。天柱穴的位置在颈部后部与第二颈椎棘突的上缘水平，在斜方肌外侧的凹陷中，风池穴的位置在颈部的前部，在枕骨之下，在胸锁乳突肌和斜方肌起始处之间的凹陷中[5]。这是一个解剖学上的薄弱环节，由肌肉和肌腱组成。针可以很容易地穿过椎旁肌，并在弯曲的颈部穿过颈椎板，穿过硬脑膜和颈髓[8]。国内专家认为，针刺男性风池穴，若朝向内眦，安全深度为(56.50±6.55)mm，若朝向鼻尖，安全深度为(58.95±6.72)mm；针刺女性，若朝向内眦，安全深度为(5.07±2.17)mm，若朝向鼻尖，安全深度为(48.13±1.62)mm[9]。

此外，胡家美等[10]报道两例针刺颈夹脊穴导致椎管内血肿和脊髓损伤病例。作者认为颈夹脊穴为治疗神经根型颈椎病最常用的穴位，但是如果操作者对解剖不熟悉、穴位定位不准确、进针方向有误或患者在进针时晃动，都会导致椎管内血肿或者脊髓损伤。

本例特点：(1)有针灸史。(2)患者既往有冠脉支架置入病史，长期服用双抗药物。(3)血肿的位置是从C3到C5水平，这是已知的针刺导致脊髓损伤的常见水平[8]。(4)患者凝血功能正常，术中未见血管畸形及瘘口，术后脊髓血管造影未见脊髓血管畸形等与出血相关的原因，肿瘤标志物排除肿瘤原因；并且发病前因颈部不适查体，磁共振并未显示有脊髓硬膜下血肿。排除上述原因，根据患者病史可以确诊该颈椎脊髓硬膜下血肿为针刺所致出血。但也不能完全排除是该患者高血压及长期口服双抗[11]导致的自发性SDH。(5)MRI显示脊髓硬膜下血肿，脊髓损伤。临床表现神经功能缺损进行性加重，血肿清除术后，症状明显好转。

总之，国内针灸水平已经很成熟，针灸治疗颈肩痛的效果显著，并且填补了西医在这方面的不足，但是从神经外科角度看，针灸医师对于颈部操作(例如颈椎病)一定要产生足够的重视，如果操作不规范可能会伤害颈椎结构，导致SDH等严重并发症。文献报道的针灸所致SDH中，多数有长期服用抗凝或抗血小板药病史，因此针灸前应首先询问是否长期服用抗凝或抗血小板药。当针刺颈部风池穴、夹脊穴、天柱穴后，出现头痛、颈背痛、肢体无力、麻木等症状，应首选颈椎MRI检查。紧急手术减压是治疗SDH的首选方法[12]。国外报道的两例针灸导致的SDH都是通过手术清除血肿后神经功能得到显著改善。国内报道的针灸所致椎管内硬膜外血肿[13]，在24 h内采用手术治疗，预后良好。因此，笔者认为有手术指征的患者应立即行血肿清除减压术，对于迅速缓解或症状轻的患者在采取保守治疗时应密切观察患者的神经功能状况，一旦加重应立即行手术治疗。。