典型哮喘与咳嗽变异性哮喘中医辨治之异同

李勇军，梁 嫄，郭 峥，刘璐佳，王有鹏*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

支气管哮喘是一种高发的慢性呼吸道疾病，近年来其发病率呈明显上升的趋势，已成为全球性的重大公共卫生问题[1]。支气管哮喘常见几种表型，如典型哮喘（CA）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胸闷变异性哮喘（CTVA）等，病理机制都表现为气道高反应性、气道炎症及气道重塑[2]。目前，西医对其临床表现、治疗及预后的区别已建立明确指南。但中医对典型哮喘与咳嗽变异性哮喘产生与发展的理论区别不清，常将其同视为哮病施治，严重影响了整体疗效，故亟需对两种表型进行系统总结，形成较为完善的中医辨病辨证施治体系。现将从含义、病因病机、病理因素及治疗等方面，以中医视角整体辨析典型哮喘与咳嗽变异性哮喘，以期更好地指导临床。

1 含义辨析

1.1 现代医学

典型哮喘（CA）主要临床症状和体征为反复发作的喘息、气促、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、刺激及上呼吸道感染等有关[2]。发作时可闻及双肺散在或弥漫的哮鸣音，呼气相延长，并伴随气流受限检查阳性表现。

咳嗽变异性哮喘（CVA）是哮喘较为常见的一种特殊表型，咳嗽往往作为唯一或主要症状，常表现为夜间刺激性干咳，较为剧烈，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性，气流受限检查阳性，病理特征为非生产性咳嗽和支气管高反应性（BHR）[3]，目前多被认为是经典哮喘的前兆。

1.2 祖国医学

典型哮喘症状属于中医学中“哮病”“哮证”“喘证”的范畴。临床常将哮病分为发作期与缓解期，发作期往往喉中痰鸣，哮吼声响，气急短促，又因寒热的不同各有兼证；缓解期则由实转虚，常见喘息、气短、自汗、易感等表现。

咳嗽变异性哮喘在中医古籍中并没有完全对应的病名，因其以咳嗽为主要或唯一症状，故多将其归属于“咳嗽”的范畴。现代医家基于对疾病的认识，并结合自身经验提出CVA的中医病名，如韩新民等[4]借鉴古人“风盛则挛急”的理论将其命名为“风咳”；汪受传认为，风痰与其发病密切相关，将其命名为“风嗽”[5]。本病常被认为是由风所致，临床虽属哮病范畴，但又区别于哮病，多将其视为独立疾病辨证施治。

2 病因病机辨析

典型哮喘与咳嗽变异性哮喘病机虽均有“外邪袭肺”与“肺脾肾三脏亏虚”的特点，但两者病机演变过程却有所差异。典型哮喘本于素体肺脾肾三脏不足，痰浊内生，沉伏络脉，受邪气所诱发，触动伏痰，日久耗损正气，加重肺脾肾三脏的亏虚。而咳嗽变异性哮喘为自邪实向肺虚、脾虚、肾虚渐变的过程。

2.1 典型哮喘——禀亏痰伏，邪触脏虚

《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中指出，小儿生理上“三不足、两有余”的现象。典型哮喘患儿发病本于肺脾肾三脏不足。肺气不足，津液难以宣散敷布，则酿湿成痰；脾气不足，水湿难化，聚湿成痰；肾阳虚弱，难以蒸化温煦水液，水泛成痰，总以上中下三脏功能不全，周身气机不畅，痰饮留伏而发病；肺脾肾三脏不足，更易感外邪，感邪后触动体内伏痰，流窜络脉，加重肺脾肾三脏不足，形成三脏虚证，导致哮喘迁延难愈，反复发作。

2.2 咳嗽变异性哮喘——邪实肺虚，渐损脾肾

《黄帝内经·灵枢》言：“形寒饮冷则伤肺”，认为肺为一身之华盖，其位居高，又为娇脏，最易受邪气侵袭。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中言“风舍于肺，其人则咳”，咳嗽变异性哮喘以“咳嗽”为单一或主要症状，发病根本为外邪袭肺，肺失宣肃、肺气上逆，病位在肺。《景岳全书·咳嗽》指出：“外感咳嗽，其来在肺，故必由肺以及他脏”，咳嗽变异性哮喘属邪实致咳，日久必渐及他脏。《类经·卷十三》云：“肺病则及脾，盗母气也。肺金受伤，盗其母气，故脾不能守”，提出肺病传脾，子病及母的理论，认为咳嗽一证将由肺气亏虚发展为肺弱脾虚证。《类经·卷十四》云：“肺病连肾，以气陷下部而母病及子也。”肺气亏虚肃降无权，必将影响肾主纳气功能，日久便致肾虚。《类经·卷二十八》言：“土气克水，故肾水受邪，肾病则及膀胱”，脾虚则后天乏源，先天无以得助，则母气乘子，脾病传肾。所以，咳嗽变异性哮喘病机以外邪袭肺，日久致虚，肺虚及脾，脾虚不治，化生断绝，先天乏源，而致肾虚，终致肺脾肾三脏俱虚。

3 病理因素辨析

典型哮喘与咳嗽变异性哮喘均由“风”“痰”“瘀”致病[6]，但两者同中有异，各有侧重。典型哮喘为素有伏痰，复感风邪，久而成瘀，而咳嗽变异性哮喘为外感风邪，影响肺的宣降功能，导致津液敷布障碍，水液停聚而为痰，痰阻气机，日久成瘀。

3.1 痰浊均有，典型哮喘突出

朱丹溪首创“哮喘”之名，并认为其病理因素“专主于痰”。现代研究发现，咳嗽变异性哮喘与典型哮喘发病机制均存在慢性气道炎症，支气管充血水肿及炎症细胞浸润[7]，而中医病理因素“痰”与气道炎症高度相关，痰浊为两者共有病理产物。申春悌[8]指出，风咳一病，症见干咳日久无痰，发病虽不离“痰浊”，但又不以痰浊为主。《仁斋直指附遗方论》中言：“痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸，而喘之形状具矣”，指出哮病发作时，有形之痰涎阻结气道，发出声响，而见喉中哮鸣有声，痰鸣辘辘。《秘传证治要诀》提出，“宿根专于痰”一说，指出哮病宿根为无形之痰留伏肺络，胶固不解。总之，哮病发病有形之痰涎与无形之伏痰突出。

3.2 风邪均有，咳嗽变异性哮喘突出

晁恩祥[9]认为，“风咳”“风哮”均主乎于“风”，指出“风邪犯肺、肺气失宣、气道挛急”为两者共同病机，“风邪”为共同病理因素。现代医学研究发现，咳嗽变异性哮喘虽仅以咳嗽为主要或唯一表现，多归属于慢性咳嗽[10]，但对咳嗽变异性哮喘患儿进行肺功能检查发现，其存在可逆性气流受限，此点表现与典型哮喘相同[11]。中医多采取“辨病”与“辨证”论治相结合的方法诊治疾病[12]，在辨病方面，两者均存在气道高反应的特点，从病理特点角度出发均属哮病范畴，“风盛则挛急”，风邪束肺，气道收引则发病。因此，风邪在此两种疾病的发病过程中均存在；在辨证方面，两者表现差异悬殊，病理因素亦存在差异。咳嗽变异性哮喘在接触油烟、灰尘、花粉等刺激时发作，此皆风毒为患，侵扰肺系，肺气上逆作咳[13]；咽痒作咳为风邪致病“无风不作痒”的特点；干咳、呛咳、痉挛性咳嗽为风邪犯肺，肺失肃降所致。

3.3 后期均可见瘀血

《血证论》曰：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消……一切不治之证，总由不善祛瘀之故。”由此可知，瘀血在肺系疾病发病中为重要的病理因素[14-15]。“肺主气，朝百脉，主治节”，风咳与哮病均为肺气不利，气逆于上之证，肺气郁滞，百脉涩滞，瘀血乃生[16-17]；“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，风咳与哮病患者病程均迁延较长，久病必瘀，阻滞肺络，病情反复[18]，故两者后期均可见瘀血之病理产物。

4 治疗辨析

中医学是以“整体观念”与“辨证施治”为核心的一门学科，诊治疾病时遵循“法因证立，方随法出”的原则。典型哮喘与咳嗽变异性哮喘虽在病因病机与病理因素方面存在诸多相似之处，但两者病机演变不同，病理因素亦有侧重，治疗应本于病机演变及病理因素进行辨析。

4.1 典型哮喘：分期论治，注重伏痰

《症因脉治》言：“哮喘之症……反复发作，可致脏气虚衰，真元耗损，治宜培补脾肾。发作时宜祛邪，宣降肺气，涤痰平喘。虚实挟杂，扶正与祛邪并用”，指出哮喘根据邪正盛衰分治之大法。现代医家总结哮病“邪盛”与“正虚”的消长变化，指出其治疗应按“发作期”“持续期”及“缓解期”三期分期论治[19]，哮病发作期以“邪实”为主，为外邪引动伏痰，痰气交阻于气道，气机不利而喘咳，故应重在祛邪，予邪以出路，使邪从外而解；持续期“邪实”与“本虚”并重，正气亏虚，祛邪无力，邪气内留，邪正交作而成本证，故治疗时应标本并重；缓解期以“正虚”为主，几乎已无邪气，而脏腑大虚，故治疗时应重在培元补虚，并根据“肺”“脾”“肾”三脏虚损轻重有所侧重。

另外，伏痰作为病理产物贯穿哮病始终，一方面外邪引动伏痰，使哮病发作期病证复杂多变，另一方面伏痰阻滞气机，耗损正气，使本病缓解期病根难除，缠绵难愈，故哮病的治疗始终均应重视伏痰，发作期应防止有形之痰浊内伏，杜绝伏痰之源，缓解期应以宣肺通络，予无形之痰以出路，根治伏痰。

4.2 咳嗽变异性哮喘：从风论治，后期补虚

咳嗽变异性哮喘病因、病机及临床表现均体现出以“风”为主的特点，根据审因论治的理论，治疗以“从风论治”为纲领，疏风宣肺，缓急解痉，止咳利咽为主要治法。风咳病因有外风、伏风、内风之别，祛风之法亦有所异，外风者，宜疏风解表，如防风、紫苏叶等；伏风者，宜搜风剔络，如僵蚕、蝉蜕等虫类药物；内风者，宜柔肝息风，如白芍、麦冬等。风为百病之长，易于兼夹他邪发病，故夹寒者，宜散寒解表，如麻黄、荆芥等；夹热者，宜清热解毒，如金银花、连翘、桑叶等；夹燥者，宜滋润肺燥，如枇杷叶、川贝母等。再者《血证论》记载：“治风先治血，血行风自灭。”风咳临证加用白茅根、紫草、赤芍等行气活血之品以达祛风效果。《诸病源候论·久咳嗽候》“久咳嗽者，是肺极虚故也”，指出咳嗽耗气，咳嗽日久，后期多肺气虚弱，《冯氏锦囊秘录》曰：“大抵脾肾不足，则不能生肺家气……久咳不愈，则必自肺而传于五脏”，指出肺气的盈亏与脾肾密切相关，咳嗽日久，不仅耗伤肺气，更可致五脏虚损，咳嗽变异性哮喘干咳病程多在1月以上，故咳嗽变异性哮喘后期多见肺脾肾多脏亏虚，治疗应益气补虚，肺脾肾三脏并重。

总之，典型哮喘与咳嗽变异性哮喘均属哮病范畴，两者发病既有“气急欲喘”与“喘哮抬肩”的标证，又有肺脾肾三脏亏虚的本证，《黄帝内经》曰“急则治其标，缓则治其本”，故治疗均按照标本缓急予以“祛邪”与“补虚”。但两者发病有异，病机有别，故治疗亦殊。典型哮喘症状分期明显，宿根典型，故在治疗中分期论治，注重伏痰，而咳嗽变异性哮喘风邪突出，故在治疗中以风为主，从风论治，两者治疗重心有别，各有侧重。

5 结语

中医药治疗哮喘取得了一定效果，但要想进一步提高哮喘疗效，需要仔细剖析哮喘发病特点，其中典型哮喘与咳嗽变异性哮喘的辨析为关键部分，对哮喘的诊疗用药与预后发挥着重要作用。因此，医者需要辨析两者的特点、差异及相似之处，抓住病机之关键，选方用药，提升治疗效果。本文从含义、病因病机、病理因素及治疗四方面展开辨析，指出两者同属哮喘，同为“风”“痰”“瘀”致病，后期均以脏腑亏虚为主，治疗均采取“祛邪”“补虚”分期而治的方法，但典型哮喘发病症状严重，“伏痰”宿根明显，治疗注重于伏痰，并按疾病分三期论治[20]，而咳嗽变异性哮喘症状较轻，有发展为典型哮喘之势，疾病始终风邪突出，治疗亦重在祛风，以风为本[21]。两者同中有异，需细察精详，方可明确辨析，提升疗效。