《伤寒论》阳明中寒证辨治探微

张永康，曲 夷

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

阳明中寒证见于《伤寒论》阳明病篇，《伤寒论》原文第190、191条均涉及阳明中寒证，结合此二条文所反映的证候病机特点，历代医家一般认为《伤寒论》第194条、195条、197条、225条、226条、243条亦属该证内容。鉴于上述原文反映的证治特点，全国高等中医药院校规划教材《伤寒论讲义》《伤寒论选读》均表述为阳明中寒证是患者平素胃阳不足、寒邪内侵所致的脾胃受纳、腐熟、传输功能障碍［1-2］。在此认识的基础上，孙志远、郭龙龙等［3-4］认为该证不属于阳明病，而将其归属太阴病范畴，郑利钦［5］认为该证既然冠以阳明病，应存在肠中燥热之机，或具有虚寒与邪热错杂的中间状态［6］。关于《伤寒论》阳明中寒证的争议所涉及的实质问题：①病因病机与证候方面，阳明中寒证是否属于阳明病本证，是否具有“发热，汗自出，不恶寒反恶热”的典型阳明外证。②与类似证的症状方面，阳明中寒证所见不能食、小便不利、手足運然汗出、大便初硬后溏等症状，均亦可见于阳明病其他证型，并且与太阴病证候同样存在虚寒性病机变化，应当如何辨析各证。③施治方药方面，阳明中寒证治原文仅见第243条，吴茱萸汤是否即为阳明中寒证主治方，经方中有无其他适施于该证者。本文试从原文解析入手，结合后世医家临证经验，探讨阳明中寒证的病机特征、诊断要点、治法方药，总结其证治规律，以期对临床辨治外感病及相关脾胃病证有所裨益。

1 证候分析

《伤寒论》原文第190条“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”首次明确以“能食”与“不能食”为标准区分阳明中风证与阳明中寒证，将阳明病性质作出基本分类。第191条提出证属“中寒”者可存在“不能食，小便不利，手足運然汗出……必大便初硬后溏”等症状。通过分析可知，阳明中寒证的病机构成包括正虚与邪实两个方面。

1.1 不能食

“不能食”有两种含义，一是指食欲减退，二是指厌食［7］，《伤寒论》阳明病篇涉及8次条文。张仲景以“不能食”作为阳明中寒证的特征性症状，具有反映中风与中寒基本病机差异的意义。

《伤寒论》阳明病篇共3处直接以“胃中冷”“胃中虚冷”阐释“不能食”的病机概念，即第191条“不能食……所以然者，以胃中冷”、194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”、226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”。可知，“不能食”不光辨别风寒邪气之异，更是辨别胃气虚实之法［8］。张仲景纵或不言“虚”，实际“虚”亦由“不能食”而体现，而“胃中冷”“胃中虚冷”即是胃气虚寒之谓。因胃气虚寒而不能食者，以进食勉强，不食亦不饥，甚则食则欲呕或朝食暮吐为主要表现，属饮食减退范畴。

1.2 小便不利

“小便不利”指小便短少或排出不畅，又见“小便难”“不尿”等不同表述，阳明病篇涉及13次条文。在阳明病辨治中，小便次数、性状具有探查机体津液多寡与脏腑气化功能的辨证意义。

阳明胃腑为水谷之海，是津液代谢之源，胃气虚寒则“游溢精气”职能失常，水饮不能化为精微津液四布周身，《伤寒论》第226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”即是强调了饮水不消，停留胃脘，可导致水寒相搏的呃逆症状，如张锡驹曰：“夫既不能食，则水必不化，故饮水则哕。”［9］水饮内停于胃，机体缺乏津液新陈代谢，尿液乏源，膀胱空虚，小便短少，是以小便不利之症见，故而柯琴曰：“按大肠小肠俱属于胃，欲知胃之虚实，必于二便验之……亦知小便难、小便不利、小便数少或不尿者，皆阳明病乎”［10］90。

1.3 手足運然汗出

“手足運然汗出”是局部汗出的类型之一，在阳明病篇共见3处，又称“手足漐漐汗出”。原文中，张仲景言及手足汗出必与大便症状并举，手足汗出乃是判断邪热入胃与否的要点。

成无己道：“四肢者，诸阳之本，手足汗出者，阳明之证也。阳经邪热，并传阳明，则手足为之汗出”［11］。阳明邪热入胃，则手足汗出与大便硬并见。如第208条“手足運然汗出者，此大便已硬也”及220条“但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语”。阳明中寒证所见手足汗出与大便部分结硬，其病机亦不外乎邪热入胃。如第190条、191条俱冠首“阳明病”，柯琴认为首揭“阳明病”则必然存在第182条“身热，汗自出，不恶寒反恶热”的一般外证［10］91。况第194条明言“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕”，直接提示“胃中虚冷”与“热”并存，是知阳明中寒证亦有邪热内炽。阳明邪热内攻胃口，蒸化津液，发越于阳明所主之四肢，则见手足運然汗出。

1.4 大便初硬后溏

“大便初硬后溏”是指大便初头结硬，后部为溏粪，阳明病篇共见4次。在阳明病中，胃气与邪热的盛衰对阳明化热化燥有重要影响，大便则具有直观反映其化热化燥程度的辨证意义。

《伤寒论》第209条“若不大便六七日……少与小承气汤……若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之”、238条“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”、251条“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏”，补充了大便初硬后溏同样存在腹满、六七日不大便的症状，依从“阳明病，胃家实是也”之提纲。其中第251条不能食、小便少等症，与第209条误用攻下致胀满不能食、饮水则哕等症，亦可视为阳明中寒证的典型症状。阳明邪热入胃，肠中燥热则大便结硬；胃气虚寒，水谷不别则粪便稀溏，形成大便初硬后溏之症。

综上之论，阳明中寒证以胃气虚寒为本，阳明外热为标，既存在发热、汗出、不恶寒反恶热的一般阳明外证，又因胃气虚寒而存在不能食、小便不利、饮水则哕等特征性症状。随着病情发展，邪热内攻胃口，症状可传变为手足汗出、大便初硬后溏、六七日不大便。其“热”与“实”的病理演变过程与一般阳明热实证具有一致性，亦属阳明本证。

2 类证辨析

2.1 与阳明病其他证候辨析

前述证候皆非阳明中寒证所独有，阳明热实证中大承气汤证亦可见不能食、小便不利、手足汗出。大便初硬后溏与燥屎内结、热结旁流导致的“大便乍难乍易”极易混淆，小便不利是阳明发黄的主症，可见原文写作中列举的阳明中寒证症状表现，偏重于相关证候的共有症及鉴别点。

阳明热实证由阳明病直线向前化热化燥转变而成，手足汗出是阳明病邪热入胃的一般标志。阳明腑实，燥屎内结，也可见不能食、小便不利、大便乍难乍易等症。然而，本证病机关键在里气壅滞，不能食表现为恶闻食臭，饮食不下，属厌食之类；小便不利则由于气机壅滞，多伴少腹胀满；大便乍难乍易表现为大便黄褐秽臭，或挟裹粪块，其量不多，虽排便而腹中尤能触及结块。此外，阳明腑实必伴有潮热、谵语、烦躁、腹满痛等。

阳明湿热发黄证主要症状也表现为小便不利、局部汗出或无汗。然而，本证病机为湿热郁蒸，小便不利因湿热之邪壅滞气机，气化失常，表现为少腹满，小便排泄困难；局部汗出因热被湿郁，郁热上蒸表现为“但头汗出”“额上微汗出”，与阳明中寒证的手足汗出不同。此外，阳明湿热发黄尚有目黄、身黄、小便黄等症状。

2.2 与太阴里寒证辨析

阳明与太阴互为表里，经络连属，脏腑相邻，生理病理关系紧密，并且阳明中寒证与太阴里寒皆存在虚寒病机，其发病见证亦多相似。

在病机变化上，多以阳明燥化、太阴湿化概括二者病机特点。《伤寒论》原文第187、278条分别出自阳明病篇与太阴病篇，论述了“系在太阴”的几种不同转归。两条原文的前半段完全相同，仅对发病七八日后提出了“大便硬者，为阳明病也”“虽暴烦下利日十余行，必自止”两种不同转归。可见，太阴、阳明并非截然孤立，其相互转化之机在阳气盛衰，而阳气的关键在胃阳。《素问·太阴阳明论》云：“阳道实，阴道虚”。若胃阳充沛则邪不入脏，正邪交争愈盛愈实，若胃阳不足则邪易入脏，致“脏有寒”而愈耗愈虚，柯琴又将其概括为“胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴”［10］78。

在症状上，虽太阴病证治散落诸篇，而其证却不出太阴病提纲所括。结合第278条“太阴病当发身黄，若小便自利者，不能发黄”，太阴里寒可存在食不下、小便不利、自利益甚等阳明中寒证相似症。不同之处在于，太阴里寒证病机为寒困脾阳，脾虚则胃亦虚，无发热之外证；里证上，脾行津液之职失常，诸症皆甚于阳明中寒证，不能食转为食不下而呕吐腹满，大便初硬后溏转为下利渐自加重。

3 治法方药

在《伤寒论》中，除阳明病第191条、194条、226条外，尚有第89条“胃中冷”、122条“胃中虚冷”、380条“胃中寒冷”等6处明确提出胃气虚寒的概念，均未在条文下出具方剂。张仲景于“无字处”提示诸胃气虚寒并夹伤寒者，胃气虚寒乃辨治关键，其他症状次之，即《医宗金鉴》所论：“仲景立法无方之条，皆是此等阴阳错杂，表里混淆之证，但教人俟其病势所向，乘机而施治也。”［12］

《伤寒论》原文第184条曰：“阳明居中主土，万物所归，无所复传”。提示邪传阳明需重视胃肠功能的调节，采用相应治法使邪从阳明而去。正如喻嘉言提出的“（阳明中土）其妙惟在于传，设一日不传，则积滞而不能化”，针对“皆是为胃气虚寒，余邪不能传散者”之阳明中寒证，治当以俾阳明传散余邪为要［13］。就此可斟酌病情的正邪盛衰，分别采用标本分治和标本同治两种治法。

3.1 标本分治

阳明中寒证以胃气虚寒为本，虽有外热而不宜直用寒药行清热之法，不然轻则“攻其热必哕”，甚则热去寒起，变生“除中”危候，如《叶天士医学全书》华玉堂［14］104按云：“不能食者，势虽轻而终致延剧”。

张仲景以“先其救里”的治本思想辨治一般热证而兼里虚寒者，于阳明中寒证同样适用。《伤寒论》中最为典型的是第29条误用桂枝汤成阳虚阴燥者，纵有谵语烦乱之阳明证，仍先以甘草干姜汤挽救中阳，待中阳恢复方少与调胃承气汤［15］。此外，对第29条中调胃承气汤的应用亦有注家认为是为阳复太过，或热药过量所设。另如第91条、225条里寒而兼表邪、外热者，亦以四逆汤温救里阳为先。辨治阳明中寒证，更宜由治胃气虚寒中把握阳明之邪传散之机。如叶天士论《伤寒论》第89条曰：“先用理中汤……热不退，或呕恶脉数者，方用小柴胡汤。此症身虽躁热，口虽燥渴，忌用寒凉”［14］591，于补虚温阳后，又随证施以枢转之法。

考《临证指南医案》载叶天士治胃阳虚兼邪诸案，理法方药源自张仲景，颇能发明阳明中寒证辨治之法。例如，治蔡妪胃阳虚邪伏不食案［14］101，叶天士挟议自注，认为治病当先论体质、形色、脉象，此三者与客邪共同决定病情，伏邪而胃阳虚者，尤当“虑虚其阳”。用方遣药当顾“寒凉不能攻热清邪，便是伤及胃阳之药”之虞，此证“若不急和胃气，无成法可遵”，乃自“参拟一方”，以人参、半夏、于术、枳实、茯苓、生姜治之（后简称“参苓姜夏枳术汤”）。在范某胃阳虚浊阴上逆案中［14］100，又重申“胃阳大虚，不必因寒热而攻邪”之诫，三诊皆以温药治之，先疏人参、茯苓、半夏、姜汁、乌梅、陈皮诸药，继因胃阳大衰而予附子、干姜、益智仁以“理中兼摄其下”。

叶天士参苓夏姜枳术汤乃由茯苓甘草汤、小半夏汤、大半夏汤、附子粳米汤等经方化裁而来，可作辨治胃气虚寒之基础方，并上文言及之甘草干姜汤、理中丸、四逆汤、吴茱萸汤等，皆可施于阳明中寒证。

3.2 标本同治

阳明中寒证虽以胃气虚寒为本，终究存在阳明外热，须虑其邪热炽盛程度，津液耗损轻重，及大便燥结与否。邪热势急者，宜酌加对症之药以治其标，如郑钦安［16］所云“即或有挟热情形，当于温中药内稍加一二苦寒”。

张仲景辨治热证而兼里虚寒者，亦有标本兼治之例可参。譬如，《伤寒论》第80条误用丸药攻下，外热不解，寒气留中，上焦留热者，治以栀子解烦、干姜逐内寒以散表热；第163条下后里虚，协热下利者，治以桂枝人参汤，方中桂枝以解表热，余药温理中焦。阳明中寒证邪热在内，标急甚者，法当温通中阳，兼清邪热。此乃权宜之法，不宜用辛寒散解之石膏、知母，从郑钦安之法，少佐苦寒清泄之黄芩、黄连较恰。

例如，《临证指南医案》中何某热邪内结呕吐案［14］101-102，患者平昔胃阳最虚，叶天士认为“热邪内结，体虚邪实，最防痉厥”，疏方人参、黄芩、半夏、姜汁、川黄连、枳实，于温补之中加黄芩、黄连，苦降入里泄热，有“热伏于阴，苦味坚阴”之妙。佐用苦寒药时，恰当的煎服方法亦助于取用避害。如吴某胃阳虚浊阴上逆案［14］100，患者寒热邪气扰中，胃阳大伤并加高年下元衰惫，叶天士认为“拟用张仲景附子泻心汤，通阳之中，原可泄热开导”。方中人参、熟附子、干姜、半夏、枳实、茯苓皆用至一钱以上，唯黄连仅用六分，且只用滚水煎三十沸，用以泄热开导，不碍“釜底暖蒸，中宫流通”。

综上之论，阳明中寒证辨治之法渐明。当以顾其胃气虚寒为要，中阳充足方利于阳明传散邪气，治疗以“温通胃阳，传散邪气”为法，重通阳而轻守补。阳明中寒里证复杂多变，可选用相应方剂，如不能食可选用大半夏汤、附子粳米汤等，寒浊上逆则首选吴茱萸汤，湿郁中焦者可用理中汤，小便不利宜施茯苓甘草汤，下利清谷则当以四逆汤回阳救逆。若阳明邪热较盛者，可少加黄芩、黄连清泄热邪，慎不可纯攻热邪。待胃气恢复，饮食恢复，尚有余证不解者，诊察邪之所在，随证治疗即可。

4 结语

阳明中寒证以发热为外证，具备“热”与“实”的病理演变，属于阳明本证，其病理特征以胃气虚寒为本，阳明外热为标。在症状表现上受脏腑虚寒与外感实热共同影响，既与其他阳明病证候具有相似性，又和太阴里寒有共同点，存在一定辨析难度。张仲景方中甘草干姜汤、理中丸、四逆汤、茯苓甘草汤、大半夏汤、附子粳米汤等皆可随证应用于阳明中寒证，并非仅吴茱萸汤为阳明中寒证主方，叶天士针对胃气虚寒拟创之参苓姜夏枳术汤，亦可供临床取用。

现代人因饮食不规律、熬夜、嗜冷饮等因素每致胃气虚寒，又因习惯于暖气、空调，适应外界气候变化能力减低，容易出现虚实夹杂、燥湿兼具的阳明中寒证。从《伤寒论》阳明病篇入手，结合后世医家的临证发挥，能够更好地梳理此类病证的辨治规律。温通胃阳、传散邪气之法，不仅可用于阳明中寒证，还为疾病中存在胃气虚寒病机因素并兼其他诸邪者的辨证治疗提供了思路。