经导管主动脉瓣置换术时代慢性主动脉瓣反流诊治进展

陈阳 赵庆豪 赵杰 吴永健

(北京协和医学院 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院心内科，北京 100037)

随着人口老龄化时代的到来，中国慢性主动脉瓣反流(aortic regurgitation，AR)患者越来越多，这些患者多为老年主动脉瓣退行性病变，无症状期长，然而晚期高危因素多，并且预后差，最佳干预时机尚不明确。目前干预指征主要依据于症状和超声心动图的左室功能和扩张程度[1-2]。近年来，新影像学评估[磁共振、超声心动图新参数和计算机断层扫描(CT)等]以及生物标志物评估AR发展迅速，通过多维度综合评估能优化AR的治疗策略。目前大多数有干预指征的AR患者仍首选外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)[1-2]。然而用于主动脉瓣狭窄微创治疗的经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)近20年飞速发展，并且技术上TAVR治疗外科高危AR患者有所突破[3]，因此TAVR是今后AR患者微创治疗的发展方向。

1 病因和病理生理机制

AR是由主动脉瓣叶穿孔、挛缩、脱垂或窦部及升主动脉扩张导致，前者病因主要包括退行性三叶瓣、二叶瓣[4]、四叶瓣(图1)和单叶瓣[5]，感染性心内膜炎以及风湿性心脏病，后者病因主要包括马方综合征、长期高血压控制不佳、主动脉夹层和大动脉炎[6]。退行性三叶瓣和二叶瓣为西方国家AR最常见病因[7]。AR患病率随年龄增长而增加，年龄>70岁人群患病率>2%[8]。国内研究显示老年AR患者比例显著高于主动脉瓣狭窄患者[9]。近年SAVR或TAVR后瓣膜衰败相关AR发病率增加[10]。

注：CT显示AR患者舒张期三种瓣叶对合不良的虚拟形态，瓣叶分型分别为退行性三叶瓣(A)、先天性四叶瓣(B)和左右瓣叶融合1型二叶瓣(C)。CT显示主动脉根部重建形态，窦部及升主动脉严重扩张(D)。红、绿和黄点分别表示左、右和无冠瓣窦底。图1 AR患者的常见瓣叶分型及主动脉根部扩张

AR患者左室容量负荷增加导致左室离心性肥厚和增大[11]，心脏每搏量增加而左室舒张末压维持正常，外周血管阻力降低而循环呈高动力状态，故左室射血分数(LVEF)呈容量性增加[12]。心输出量增大使收缩压升高，导致左室向心性肥大；舒张压降低而左室压力升高导致冠状动脉血压梯度和血流储备降低[13]。长期心肌缺血而左室功能恶化，最终左室失代偿导致心输出量下降和左室舒张末压升高。此外，反流束直接损伤心肌及二尖瓣，而左室扩大可致功能性二尖瓣反流[14]。

2 多维度评估

临床检查包括评估症状、血压、心率、心脏和血管征(表1)。慢性AR患者早期往往无症状，后期常见症状为左心衰竭，可伴心绞痛。无症状或症状不明确患者可行运动试验。

表1 慢性AR患者的典型体征

影像学检查评估反流严重程度及机制、升主动脉形态、冠状动脉病变、心肌损伤和左室功能。X射线检查可明确肺淤血和肺间质水肿征；心电图可显示左室肥厚、房性和室性心律失常；超声心动图可描述瓣膜解剖和主动脉形态，量化反流严重程度，评估反流机制，测量左室形态及功能[15](表2)；心脏磁共振也可判断严重程度[16]，评估反流容积[17]，早期识别心肌损害如心肌纤维化、淀粉样变和瘢痕[18]。主动脉根部CT判断瓣叶类型和形态更具优势[19](图1)，还能评估反流机制[20]和明确主动脉根部解剖[21](图2)，同时判断升主动脉和冠状动脉病变。主动脉根部造影明确冠状动脉病变、反流严重程度和左室形态及功能，压力测量明确舒张压和左室舒张末压，压力曲线计算反流指数= [(根部舒张压-左室舒张末压)/根部收缩压]×100[22]。AR患者需整合所有影像学检查综合评估(表3)。

生物标志物如脑钠肽[23]、N末端脑钠肽前体[9]、红细胞分布宽度和高敏肌钙蛋白T[24]也能对AR患者的预后进行危险分层。

表2 超声心动图测量AR的指标[2]

注：CT测量的A为瓣环，B为流出道，C为瓦氏窦，D为虚拟三叶瓣形态，E为窦管交接，F为升主动脉，G为左冠状动脉高度，H为右冠状动脉高度。瓣环和流出道、窦管交接和升主动脉直径符合目前国产自展式瓣膜尺寸，解剖结构具备双锚定区。图2 适合行TAVR的AR患者的CT根部评估

表3 多维度影像评估AR的严重程度

续表

3 综合治疗

3.1 药物治疗

基于上述病理生理机制，药物治疗可减少AR患者反流量和后负荷以及减缓心脏重构。降低心率的药物(β受体阻滞剂)导致心脏每搏量增加而收缩压可能升高。抗高血压药不影响心率而降低收缩压且不会显著降低舒张压[25]。故药物治疗不能替代有症状AR患者的瓣膜置换，但可解决并存心血管问题(高血压、心力衰竭和升主动脉扩张)，在一定程度上改善患者预后[25]。2020年AHA指南[1]建议无症状AR患者若并存高血压[收缩压>140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)][26]可用抗高血压药治疗；血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或沙库巴曲缬沙坦治疗有症状或左室收缩功能障碍但手术风险较高的严重AR患者[27]。AR患者应定期随访[28]，轻度者应每3～5年复查超声心动图，中度者应每1～2年复查，严重者应半年或1年复查。

3.2 外科治疗

未经手术治疗的AR患者10年死亡率为34%，并且50%患者会出现严重心力衰竭[29]。早期前瞻性研究110例严重AR患者根据当时指南建议选择性SAVR，分为早期治疗组(NYHAⅠ～Ⅱ级，LVEF 45%～50%，左室收缩末期内径50～55 mm)和晚期治疗组(NYHA Ⅲ～Ⅳ级，LVEF<45%，左室收缩末期内径>55 mm)，结果早期治疗组长期死亡率显著降低[30]。SAVR为症状性严重AR患者的首选治疗，根据AR性质及升主动脉病变情况确定是否需要同期行升主动脉手术[31]。2020年AHA指南[1]推荐外科换瓣手术：(1)有症状的严重AR患者，不论LVEF范围[32]；(2)无症状伴左室收缩功能受损严重(LVEF≤55%)的AR患者[33]；(3)接受其他心脏手术(冠状动脉旁路移植术、其他瓣膜或升主动脉手术)的中至重度AR患者；(4)无症状严重AR患者且左室收缩功能良好(LVEF>55%)伴左室进行性扩大，即左室舒张末期内径>65 mm或左室收缩末期内径>50 mm(小体重患者左室收缩末期内径指数>25 mm/m2)[29]；(5)主动脉根部瘤(不论AR严重程度)患者需行主动脉根部带瓣人工血管移植术[31]。而ESC 2021指南[2]去掉以往指南推荐左室舒张末期内径>70 mm而新增左室收缩末期内径指数>20 mm/m2(小体重患者)或LVEF≤55%且外科手术低风险的无症状患者[34]。瓣叶穿孔、脱垂或钙化不严重而病变较轻患者可行瓣膜修复[5]。

3.3 TAVR

严重AR且LVEF为30%～50%患者有20%接受SAVR，而LVEF<30%患者有3%接受SAVR，若不经治疗死亡率为10%～20%[7]。外科有高危因素(高龄、合并症及左室功能严重低下)的AR患者可选择TAVR[35]，但成功率低于主动脉瓣狭窄行TAVR治疗的患者。AR解剖独特[36]，如瓣叶无钙化、瓣环偏大和升主动脉严重扩张，故TAVR瓣膜锚定困难且释放后容易移位，且瓣膜植入往往需更大尺寸而瓣环破裂风险更高，因此需CT评估主动脉根部解剖合适后才能行TAVR(图2)，目前不推荐瓣环直径>28 mm的患者行TAVR。国内外已报道10余款TAVR瓣膜用于AR治疗[3](图3)，根据升主动脉锚定设计的国外自展式CoreValve瓣膜和中国3个自展式Venus A瓣膜[37]、VitaFlow瓣膜(图4)和TaurusOne瓣膜；中国经心尖入路且有定位键结构J-Valve瓣膜；可回收Silara®瓣膜[38]和Lotus瓣膜、自定位ACURATE TA瓣膜、定位键Engager瓣膜和Jena-Valve瓣膜；可重新定位、自定位和特定固定机制Helio框架配合球囊扩张式Sapien XT瓣膜。荟萃分析显示，TAVR治疗AR患者的第一代和第二代器械相比，成功率分别为67.2%和90.2%，中至重度瓣周反流分别为17.3%和3.4%，30 d全因死亡率分别为14.7%和6.1%，中期全因死亡率分别为32.2%和11.8%，危及生命及主要出血并发症分别为12.4%和3.5%，主要血管并发症分别为6.2%和3.0%[36]。未来TAVR治疗AR设计理念包括：微创、主动定位、可回收再定位、封闭性强、适合大瓣环、瓣膜耐久性和瓣环固定机制[3]。瓣膜置换术后心力衰竭或溶血性贫血需再次干预，而重复外科手术会增加死亡风险。TAVR已用于生物瓣膜衰败AR患者，且围手术期死亡率和血流动力学结果与再次SAVR相似[39]。

注：A为CoreValve瓣膜(美敦力)，B为ACURATE TA瓣膜(Symetis)，C为Lotus瓣膜(波科)，D为Silara®瓣膜(赛拉诺)，E为Engager瓣膜(美敦力)，F为Jena-Valve瓣膜(JenaValve)，G为J-Valve瓣膜(杰成)，H为Helio dock(左)和Sapien XT瓣膜(右)(爱德华)，I为Venus A瓣膜(启明)，J为VitaFlow瓣膜(微创)，K为TaurusOne瓣膜(沛嘉)。图3 国内外TAVR治疗AR的瓣膜器械[3]

4 总结

慢性AR患者需仔细临床评估和多维度影像学检查以寻找最佳干预时机。磁共振、超声心动图新参数、主动脉根部CT和生物标志物等综合评估有助于治疗决策及风险分层。AR患者药物治疗效果有限，SAVR仍是目前AR患者的治疗首选，TAVR可用于解剖合适的外科高危患者(图5)。

图5 AR多维度评估与治疗策略