重复经颅磁刺激联合高压氧对颅脑损伤后昏迷患者的促醒疗效观察

冯真真，王德强，王群，郭萌，刘夏

（滨州医学院附属医院康复医学科，山东 滨州 256600）

随着经济的迅速发展，以交通事故为主的意外情况逐年增加，因其所致的颅脑损伤已成为年轻人致死致残的首要原因[1]，因此，关注颅脑损伤及患者生命安全已成为世界卫生组织重要话题之一。现代医学模式已经不是单纯的疾病诊疗，而是逐渐转变为生物-心理-社会医学模式，因此，患者后期的康复及生活质量逐渐受到重视。目前大部分诊疗指南还只强调急危重症的治疗，对于颅脑外伤昏迷患者的促醒治疗缺少明确有效的治疗方法和指南。重复经颅磁刺激（repetitiive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是康复治疗的一种方法，其是一种无创电生理技术，通过将磁场转变为电场来刺激大脑皮层引起其兴奋性改变以达到治疗目的，目前主要用于神经康复[2]。高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）是另一种康复治疗方法，将患者置于压力＞1个大气压的密封空间内吸纯氧及高浓度氧以改善代谢及神经细胞功能而达到治疗目的，目前主要用于脑血管疾病的康复治疗[3]。研究发现，rTMS及HBO均在昏迷患者的促醒中起到一定作用[4-5]，但是对二者的联合治疗研究较少。本研究通过对颅脑外伤昏迷患者分别采用HBO治疗及联合治疗以探讨rTMS联合HBO治疗对颅脑外伤昏迷患者的促醒疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 1 月至 2020 年 8 月于滨州医学院附属医院康复科住院的脑外伤后昏迷患者87例，按照随机数字表法分为对照组、HBO组及联合治疗组，每组29 例。3 组临床基本资料比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准。

表1 3组临床基本资料比较Table 1 Comparison of basic clinical data among three groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：有明确的脑外伤病史，并经CT等影像学检查确诊；生命体征平稳；无其他合并症；GCS评分为3～8分；无心肺等器官严重损伤。排除标准：既往有脑外伤、脑肿瘤病史；外伤后诱发癫痫持续状态而意识障碍；体内有金属异物等。

1.3 方法 3 组均给予常规治疗，包括药物（抗感染、营养支持、脱水降颅压、改善循环、脑细胞保护等）及康复训练（针灸、关节松动训练、神经肌肉电刺激、偏瘫肢体综合训练等），HBO组在常规治疗基础上加用HBO 治疗，联合治疗组在HBO 组治疗基础上加用rTMS治疗，治疗过程中均未出现癫痫、继发性出血、氧中毒、气压伤等严重不良反应。

1.3.1 rTMS 治疗 使用英国Magstim 公司生产的经颅磁刺激仪，用“8”字形线圈进行刺激治疗，按照10-20 国际脑电系统标准，将线圈放置于左侧前额叶背外侧[6]。患者取卧位，刺激频率为10 Hz，刺激强度为80%运动阈值，刺激10 s，停3 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，周末为休息时间，共治疗1个月。

1.3.2 HBO治疗 采用潍坊华信锅炉氧舱制造有限公司生产的医用空气加压氧舱，治疗压力为0.2 MPa（表压），治疗时间为120 min，升压时间为20 min，稳压吸氧时间为80 min（吸氧20 min×3 次，中间休息10 min×2次），减压时间为20 min，每天1次，10 d为1个疗程，共治疗1个月。

1.4 观察指标及疗效评价标准 分别于治疗前及治疗1个月后，对3组患者进行疗效评定，上述操作均由同一治疗师进行盲法评定。

1.4.1 GCS量表 包括睁眼反应（自动睁眼为4分；听到言语、命令时睁眼为3 分；刺痛时睁眼为2 分；对任何刺激无睁眼为1 分）、运动反应（能执行简单命令为6分；刺痛时能指出部位为5分；刺痛时肢体能正常回缩为4 分；刺痛时肢体出现异常屈曲为3分；刺痛时躯体异常伸直为2分；对刺痛无任何运动反应为1分）及言语反应（回答正确为5分；回答错误为4分；用词不当但尚能理解含义为3分；言语难以理解为2分；无任何言语反应为1 分）3 个部分，总分15分，15分为正常，≥9分不属于昏迷，≤8分为昏迷，分数越低表明昏迷越严重，预后越差[7]。

1.4.2 CRS-R 量表 包括听觉（对指令有稳定反应4分；可重复执行指令为3分；生源定位为2分；对声音有眨眼反应为1 分）、视觉（识别物体分；物体定位、够向物体为4 分；眼球追踪性移动为3 分；视觉对象定位＞2 s 为2 分；对威胁有眨眼反应为1 分）、运动（会使用对象为6 分；自主性运动反应为5 分；能摆弄物体为4分；对伤害性刺激定位为3分；回撤屈曲为2分；异常姿势为1分）、言语反应（表达可理解为3分；发声/发声动作为2分；反射性发声运动为1分）、交流（功能性为2分；非功能性为1分）及唤醒度（能注意为3分；睁眼为2分；刺激下睁眼为1分）6个方面，总分23分，分数越高表明意识障碍越轻[8]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“”表示，比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组治疗前后GCS 及CRS-R 评分比较 治疗前，3 组GCS 及CRS-R 评分比较差异无统计学意义；治疗后，3组GCS及CRS-R评分均高于治疗前，且联合治疗组及HBO组GCS及CRS-R评分均显著高于对照组，联合治疗组高于HBO 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组治疗前后GCS及CRS-R评分比较（，分）Table 2 Comparison of GCS and CRS-R scores among three groups before and after treatment(,scores)

表2 3组治疗前后GCS及CRS-R评分比较（，分）Table 2 Comparison of GCS and CRS-R scores among three groups before and after treatment(,scores)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后对照组比较，bP＜0.05；与治疗后HBO 组，cP＜0.05。GCS，格拉斯哥昏迷量表；CRSR，改良国际昏迷恢复量表

CRS-R评分6.12±1.46 7.16±1.31a 6.23±1.16 8.12±1.23ab 6.17±1.25 9.58±1.35abc组别对照组HBO组联合治疗组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后GCS评分5.31±1.12 7.32±1.17a 5.32±1.22 8.23±1.26ab 5.42±1.32 9.25±1.42abc

3 讨论

昏迷是颅脑外伤后最严重的的临床表现，其治疗也是临床工作的一个难题，严重影响患者的生活质量，也给家庭造成负担。颅脑外伤后会出现一系列变化，个体水平表现为昏迷、意识障碍、大小便失禁等，器官水平可有脑裂伤、脑挫伤、弥漫性轴索损伤、脑水肿等，而细胞水平可出现缺血、缺氧所致的神经细胞坏死、凋亡、传导性下降等。针对上述表现目前的治疗包括药物（营养神经、脑保护、改善循环等）、手术（去骨瓣减压术、钻孔引流术等）、康复治疗（针灸、神经肌肉电刺激、HBO、超声波、rTMS等）等，但是尚无单一药物或治疗方法能完全促醒[9]。目前大多数针对促醒的研究主要是HBO或rTMS其中一种[10-11]，而将二者联合治疗的研究较少。

HBO 是通过使患者处于高气压环境中吸纯氧或高浓度氧以达到治疗的目的。HBO可提高血氧张力、增加血氧含量及增加组织内氧的有效扩散距离以达到改善脑缺血、缺氧状态。此外，HBO还可使脑血管收缩、脑血流减少，从而改善脑代谢及降低脑水肿，最终加速患者苏醒。有研究证实[10]，在0.2 MPa下，椎动脉血流量增加，可使脑干网状激活系统的血供增加以提高上行网状系统的兴奋性，有利于苏醒。rTMS 主要将脉冲磁场作用于头皮，在脑组织中诱发出感应电流，经神经元刺激诱导其去极化后产生诱发电位[12]。研究表明，低频rTMS刺激（＜5 Hz）可抑制大脑皮层兴奋性，高频rTMS（≥5 Hz）可兴奋意识障碍患者的大脑皮层，加速苏醒[13]，主要通过长时程增强使血流量增加及突触功能增强进而恢复神经功能[14]。还有研究认为，rTMS可通过干扰脑电波诱导上行性网状结构系统激活，引起大脑皮层活动亢进而促进苏醒[10]。此外，HBO不仅能修复脑神经细胞，还能为rTMS 促进神经细胞合成神经递质提供能量，两者协同作用于昏迷患者以促进苏醒。沈泉等[15]研究发现，HBO 联合rTMS 可有效改善颅脑损伤昏迷患者脑组织循环及电活动，促进脑功能康复。Lee等[16]研究发现，rTMS治疗能明显改善患者的认知。韩晶等[17]研究发现，rTMS刺激脑健侧对脑创伤昏迷患者有一定疗效，治疗后，患者NCSE量表评分较治疗前明显升高。本研究结果表明，治疗后，HBO 患者的GCS 评分及CRS-R 评分均高于对照组，而rTMS联合HBO 治疗后上述评分高于单独HBO 治疗，与国内外研究一致，进一步证实了HBO联合rTMS治疗的高效性。

综上所述，rTMS 联合HBO 治疗对颅脑损伤后昏迷患者的促醒疗效优于单独HBO治疗，值得临床推广。但本研究样本量少，未来还需多中心大样本研究。此外，HBO 治疗最佳时机及rTMS 的最佳频率等仍有待进一步研究。