宫腔放置人羊膜预防中重度宫腔粘连术后复粘的临床效果及对预后的影响分析

丰颖

（南昌大学第二附属医院妇产科，江西 南昌 330006）

宫腔粘连是指女性由于感染等多种因素导致其子宫内膜遭受破坏而引发的宫壁相互粘连的情况，患者的临床症状主要表现为腹痛、月经过少或闭经、不孕等，严重影响患者的日常生活以及生育功能[1]。宫腔镜下的宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的首选手段，手术医师可在宫腔镜的辅助下做到精确分离粘连部位，从而恢复患者宫腔形态，并于宫腔内放置节育环，应用雌孕激素周期治疗，为提升治疗效果，临床上尝试将人羊膜置入患者宫腔内，以期降低宫腔粘连复发率[2]。本研究选取本院收治的58例中重度宫腔粘连患者作为研究对象，旨在探讨在中重度宫腔粘连患者的宫腔中放置人羊膜对术后复粘的预防效果以及对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2015 年 7 月至 2017 年 3 月在南昌大学第二附属医院因诊断宫腔中重度粘连并有再生育要求而行宫腔镜下子宫粘连松解术治疗的患者58 例，以宫腔镜检查作为金标准，依据美国生育协会（AFS）宫腔粘连分类方法[3]分为中度粘连组（5～8 分）与重度粘连组（≥9 分），各29 例。中度粘连组年龄22～41 岁，平均（31.50±9.50）岁。重度粘连组年龄23～40 岁，平均（31.50±8.50）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经宫腔镜检查符合中华医学会妇产科学分会发表的《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]中关于宫腔粘连疾病标准的患者；由主治医师确认符合宫腔镜下子宫内粘连松解术适应证的患者；对本研究知情并签署知情同意书的患者。排除标准：存在阴道出血症状的患者；存在性激素水平异常的患者；合并有较为严重的心血管疾病、糖尿病等情况的患者；存在子宫内膜异位症的患者；存在血栓性疾病史或家族史的患者；卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经的患者；中度肝脏疾病的患者；存在精神类疾病，无法配合本研究的患者。

1.3 方法 所有患者均行腹腔镜监护下宫腔镜下子宫内粘连松解术，术中选用德国STORZ公司生产的STORZ单极宫腔手术电切镜进行操作，患者在全身麻醉后取膀胱截石位，由手术医师使用宫颈扩张器逐步扩张患者宫颈，接通液体膨宫泵，将压力调整为100～150 mmHg，流速为260～300 ml/min，根据患者子宫位置探查其方向和深度等情况，在膨宫的同时插入宫腔镜，观察宫腔粘连的情况，对于膜状粘连的患者，可采用宫腔镜尖端进行钝性分离，对于粘连紧密的患者，可采用微型剪或者电切分离。在手术结束后，所有患者在宫腔内放置包裹有人羊膜的Foley导尿管球囊7～14 d预防复粘，并使用戊酸雌二醇片（北京协和药厂，国药准字H20000031，规格：0.5 mg×21 s）联合地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，注册证号：H20170221）行人工周期治疗3个周期，戊酸雌二醇片，每次2片，每天2次，连续服用21 d，在最后10 d开始服用地屈孕酮，每次10 mg，每天2次。所有患者均在术后1、2、3个月返院复诊，并由医护人员追踪随访患者的妊娠结局。

1.4 观察指标 ①比较两组患者在术后各时间节点再次出现宫腔粘连的情况，即在术后1、2、3 个月运用宫腔镜检查患者是否出现宫腔粘连复发的情况。②比较两组患者术后月经恢复情况，恢复：在停药后，患者月经量基本恢复至患病前的正常水平；改善：在停药后，患者月经量有所提高，但仍低于患病前的正常水平；无效：在停药后，患者月经量较接受治疗前无变化。月经总改善率=恢复率+改善率。③比较两组中有生育需求患者的妊娠结局，主要包括妊娠丢失、活产、胎盘粘连、产后出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时间点粘连复发率比较 治疗后，中度粘连组宫腔粘连复发率明显低于重度粘连组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后各时间点粘连复发率比较[n（%）]Table 1 Comparison of adhesion recurrence rate between the two groups at each time point after operation[n(%)]

2.2 两组月经改善情况比较 中度粘连组月经总改善率明显高于重度粘连组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组月经改善情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of menstrual improvement between the two groups[n(%)]

2.3 两组妊娠结局比较 中度粘连组妊娠丢失、活产及胎盘粘连发生率明显低于重度粘连组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组妊娠结局比较[n（%）]Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

3 讨论

宫腔粘连是临床上较为常见的一种妇科疾病，是多种因素导致的女性子宫内膜基底层损伤，使得宫腔部分或者全部闭塞，患者的临床表现主要为月经异常、不孕或者反复流产等[5]。腹腔镜监护下宫腔镜下子宫内粘连松解术可有效解除宫腔粘连的情况，并在术后于患者宫腔内放置节育环等，以将创面隔离，利用雌孕激素促进子宫内膜的增生[6]。然而，中重度宫腔粘连患者在接受手术治疗后，其手术创面较大，而正常的子宫内膜组织较少，无法有效地降低粘连复发率，患者的预后效果较差，因此，临床上尝试将人羊膜置于患者宫腔中，以期降低宫腔粘连的复发率。人羊膜是一种天然生物材料，具有较好的生物相容性，其特殊的结构及分泌功能使其具有促进上皮分化生长、降低炎症反应，减少新生血管、瘢痕及预防粘连等作用[7]。

本研究结果显示，治疗后，中度粘连组宫腔粘连复发率明显低于重度粘连组，月经总改善率明显高于重度粘连组，妊娠丢失、活产及胎盘粘连发生率明显低于重度粘连组（P＜0.05）。表明在患者宫腔内放置人羊膜可隔离创面，促进子宫内膜生长，从而改善其月经情况，进而改善预后效果。然而患者宫腔粘连程度越严重，宫腔内正常子宫内膜组织越少，会导致治疗效果的降低，因此，重度粘连的患者月经改善效果更低，复粘率更高，而对于有生育要求的患者而言，其不良妊娠结局的发生率也随之提升。丰颖[8]关于羊膜制品治疗重度宫腔粘连患者的研究结果显示，相较于采用Foley 球囊治疗的患者，使用羊膜制品治疗的患者在术后宫腔粘连的评分明显更低，月经量评分明显更高，子宫内膜厚度明显更高，且其在术后6 个月内宫腔再粘连的发生率明显更低，与本研究结果一致，表明人羊膜能改善患者的临床疗效，有助于预防宫腔粘连的复发。

综上所述，中重度宫腔粘连患者术后在宫腔中放置人羊膜可获得较好的治疗效果，改善患者的月经情况，且具有较好的预防宫腔粘连复发的效果，值得临床推广应用。