B超引导下宫腔镜手术对黏膜下子宫肌瘤复发率及并发症的影响

黄铁莲

（江苏省泰州市第二人民医院妇科，江苏 泰州 225500）

子宫肌瘤是妇科常见的良性疾病，占良性肿瘤的50%，常见于30～50岁女性，1/5～1/3的子宫肌瘤患者年龄超过35岁[1]。目前根据肌瘤生长方向及解剖关系，分为壁间、黏膜下及浆膜下3 种肌瘤，其中黏膜下肌瘤占所有肌瘤的10%～15%，由黏膜覆盖，容易引起月经紊乱、妊娠失败等情况，且会增加妊娠者流产、早产等发生率[2-3]。常规开腹手术可于直视下剔除肌瘤，但其手术损伤大、并发症多，影响手术效果。随着宫腔镜技术的快速发展，在B 超监护下实施，具备微创、直观等优势，能减少传统宫腔镜手术后子宫穿孔、大出血等并发症发生；而且宫腔镜可直接观察到宫腔内环境，具有诊断和治疗双重作用，且安全性较高[4]。基于此，本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月本院收治的75例黏膜下子宫肌瘤患者的临床资料，旨在分析B超引导下宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年1 月至2018 年12 月本院收治的75 例黏膜下子宫肌瘤患者的临床资料，按不同手术方法分为开腹组（n=30）与宫腔镜组（n=45）。开腹组年龄25～56 岁，平均（42.84±4.15）岁；子宫肌瘤直径0.8～4.5 cm，平均（2.38±0.41）cm；单发24例，多发6例；宫腔肌瘤25例，宫颈管内肌瘤5例；分型：0型8例，Ⅰ型15例，Ⅱ型7例。宫腔镜组年龄25～58岁，平均（43.10±4.20）岁；子宫肌瘤直径0.8～4.8 cm，平均（2.40±0.42）cm；单发35例，多发10 例；宫腔肌瘤38 例，宫颈管内肌瘤7 例；分型：0 型 10 例，Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 5 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者符合疾病诊断标准[5]；具有手术指征，自愿接受手术；精神良好、认知清晰，具有正常沟通、交流能力；无恶性病变；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：急慢性感染；严重内科疾病或脏器疾病；恶性病变；妊娠期或哺乳期女性；研究期间退出。

1.3 方法

1.3.1 开腹组 术前常规禁食，于下腹部正中做切口，充分显露子宫，于直视下行肌瘤切除术，手术结束后常规止血，残腔创面用1-0可吸收线做“8”字缝合，腹壁切口常规缝合。

1.3.2 宫腔镜组 宫腔镜及配套器械（日本Olympus公司）。若肌瘤体积＞3.0 cm，术前连续3 次注射达菲林（广州市保济堂药业，国药准字H20090274），每次1.25 mg，每4周1次，连续3次。0.9%氯化钠溶液注入膨宫，压力80～100 mmHg。对外阴、宫颈等部位进行消毒，放置米索前列醇（华润紫竹药业，国药准字H20000668）200 µg，软化宫颈。显露宫颈，麻醉，于B超（西门子，ACUSON OMNI5型）监视下，逐级扩宫至11号，置入电切镜，0型且直径＜4 cm肌瘤，明确根蒂部的部位位置，完整切除。若瘤体体积大且凸向宫腔，可先在两侧切除肌瘤，再拧除肌瘤。Ⅱ型肌瘤，创面大，电极电凝止血，或置入压迫球囊压迫创面并止血。两组术后常规抗感染、禁止性生活等。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标 统计患者围术期相关指标，包括手术时间、出血量、排气时间、下床活动、住院时间及月恢复时间。

1.4.2 月经情况 比较两组术前3 个月、术后3 个月月经周期、经期时间及经量。

1.4.3 并发症发生率 包括子宫穿孔、大出血、感染、宫腔粘连等。

1.4.4 复发率 患者定期到院门诊复查，未有失访病例，连续复查24个月，统计复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 宫腔镜组手术时间、排气时间、下床时间、住院时间及月经恢复时间均短于开腹组，术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表1 两组围术期指标比较（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

组别宫腔镜组开腹组t值P值例数45 30手术时间（min）25.64±4.15 87.85±13.65 28.729＜0.001术中出血量（ml）34.12±6.35 90.15±12.49 25.592＜0.001排气时间（h）8.41±1.62 32.36±2.89 45.851＜0.001下床时间（h）11.24±3.48 28.96±4.17 18.945＜0.001住院时间（d）5.05±1.12 8.95±1.48 12.975＜0.001月经恢复时间（月）4.85±1.24 6.53±1.35 5.548＜0.001

2.2 两组月经情况比较 术前，两组月经情况比较差异无统计学意义；术后3个月，两组月经周期长于术前，经期短于术前，经量少于术前，且宫腔镜组月经周期长于开腹组，经期短于开腹组，经量多于开腹组（P＜0.05），见表2。

表2 两组月经情况比较（）Table 2 Comparison of menstruation between the two groups()

表2 两组月经情况比较（）Table 2 Comparison of menstruation between the two groups()

注：与本组术前比较，aP<0.05

组别宫腔镜组（n=45）开腹组（n=30）t值P值月经周期（d）术前20.89±2.48 21.10±2.50 0.358 0.721术后3个月26.35±2.05a 23.51±1.95a 5.992＜0.001经期（d）术前7.01±1.27 6.96±1.25 0.168 0.867术后3个月4.20±1.15a 5.01±1.20a 2.937 0.004经量（ml）术前70.12±5.65 69.82±5.70 0.224 0.823术后3个月52.65±3.20a 45.28±4.19a 8.624＜0.001

2.3 两组并发症发生率比较 宫腔镜组并发症发生率低于开腹组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.4 两组复发率比较 宫腔镜组术后24个月复发率为2.22%（1/45），开腹组复发率为6.67%（2/30），组间比较差异无统计学意义（χ2=0.926，P=0.336）。

3 讨论

子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，其中黏膜下肌瘤是其主要类型，占比10%～15%，是较为严重的类型[6]。该类型肌瘤不断向宫腔内部生长，会增加子宫内膜面积、宫腔内部面积及月经量，且难以排出，导致子宫收缩异常，伴发严重痛经。手术是治疗该肌瘤的主要方法，部分患者倾向于切除子宫，可减少肌瘤的复发，避免恶性病变，但术后会诱发内分泌功能紊乱，子宫切除将丧失生育能力，严重影响有生育要求患者的身心健康[7]。因此，肌瘤剔除术仍是治疗该病的主要方案。常规开腹手术是在医师直视下暴露子宫及肌瘤部位，可有效切除肌瘤，但手术切口大、遗留大面积手术瘢痕，且术后并发症多，患者多不能耐受。宫腔镜是一种微创性技术，可经自然腔道进行手术，无需做手术切口，在直视下进行手术，具有术后恢复快、并发症少、治疗效果好等优势[8]；同时，在B 超引导下进行手术，能安全、彻底切除肌瘤，且能保留子宫，定位准确、病灶切除完整，能提供完整、清晰的手术视野，以减少术后病灶残留、肌瘤的复发[9]。

本研究结果表明，宫腔镜组手术时间、排气时间、下床活动时间、住院时间及月恢复时间均短于开腹组，出血量少于开腹组，术后3个月月经周期长于开腹组，经期短于开腹组，但经量多于开腹组（P＜0.05）。说明与开腹手术比较，宫腔镜手术操作简单、时间短，术中出血量少，且能缩短术后恢复时间，加快康复速度。分析原因为，B超引导下宫腔镜手术，肌瘤位置定位准确，可随时掌握肌瘤切除程度，清楚显示手术操作过程，且所产生的电热效应，根据子宫肌壁回声变化，可减少对子宫壁的损伤程度，观察肌瘤切除后残留程度，提高手术操作的精准性；同时，宫腔镜手术可减少对子宫内膜的损伤，且利用人体自然管道作为手术入路，避免损伤生殖系统，保留机体完整的生育功能，可减轻手术损伤，缩短恢复时间，改善月经功能[10]。

既往单独使用宫腔镜手术，缺乏超声引导定位，易出现子宫穿孔、大出血等并发症，且术后肌瘤切除不彻底，容易复发。本研究结果表明，宫腔镜组并发症发生率低于开腹组（P＜0.05）。宫腔镜组术后24 个月复发率与开腹组比较差异无统计学意义。赵惠杰[11]研究中发现，宫腔镜手术并发症发生率为2.2%，低于腹腔镜组的10.6%（P＜0.05）。刘如婷[12]研究中发现，宫腔镜手术1年未发生复发，对照组复发率为16.13%（P＜0.05）。表明超声引导下宫腔镜手术，可降低术后并发症发生率，且未增加术后肌瘤复发风险。分析原因为，采用超声引导行为及宫腔镜监视，实时、清楚显示宫腔情况、肌瘤位置，操作简单、安全可靠，能减轻对宫腔组织的机械性损伤，组织切除彻底，故能减少术后并发症的发生，控制肌瘤复发。

超声引导下实施宫腔镜手术，可实时提供肌瘤位置及宫腔镜切割的深度、方向，避免子宫穿孔的发生。若肌瘤体积大，伴子宫腔扭曲变形，为了确保手术安全性，可采用腹腔镜监护，协助医师完成宫腔镜手术。宫腔镜手术实施前，应确保宫颈软化良好，子宫颈处于较好的扩张程度，便于宫腔镜镜体顺利进出，且能顺利取出宫腔内瘤体组织。Ⅰ～Ⅱ级黏膜下肌瘤切除时，术中可能损伤肌瘤周围正常的黏膜组织或肌层组织，因此，需要采用电极划开肌瘤表面覆盖的内膜，并膨宫，顺利进入肌瘤包膜，以此顺利切除肌瘤组织，减少对子宫肌瘤及周围内膜的损伤。宫腔镜手术适应证需结合手术医师的技术水平、临床经验及肌瘤体积具体分析，术前应考虑使用药物缩小肌瘤体积，以降低手术难度，减少并发症。

综上所述，B 超引导下宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤效果显著，可缩短患者恢复时间，安全性高，复发率低，可作为最佳手术方案。