老年患者单下肢骨科手术中应用超声引导下神经阻滞麻醉的临床效果

周沂霖，黄丽蓉

（福建医科大学附属第二医院麻醉科，福建 泉州 362000）

随着年龄的增长，老年人多伴随骨质疏松、行动不便等，是下肢骨折的高发人群，且随着人口老龄化趋势的不断加剧，老年单下肢骨折的发生率逐年升高[1]。手术是临床治疗老年单下肢骨折的有效方法，但大部分老年患者机体代偿功能下降，合并基础疾病较多，对手术及麻醉耐受性差，在一定程度上增加了手术麻醉的难度及麻醉风险[2]。以往临床针对老年单下肢骨科手术患者多采用腰硬联合麻醉，具有作用时间短、对患者认知功能影响小等特点，但容易引起神经损伤及不良反应，效果不佳。基于此，本研究选取2018年6月至2020年6月本院收治的100例老年单下肢骨科手术患者作为研究对象，旨在探究超声引导下神经阻滞麻醉在老年单下肢骨科患者手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 6 月至 2020 年 6 月本院收治的100例老年单下肢骨科手术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组50 例。观察组男 28 例，女 22 例；年龄 62～89 岁，平均年龄（71.63±4.72）岁；骨折位置：胫腓骨骨折23 例，股骨粗隆间骨折16 例，股骨颈骨折11 例。对照组男27例，女23例；年龄63～88岁，平均年龄（71.53±4.59）岁；骨折位置：胫腓骨骨折25例，股骨粗隆间骨折16例，股骨颈骨折9 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：采用X线、CT对两组患者予以检查，均确诊为下肢骨折[3]；患者家属签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准；患者年龄≥60岁。排除标准：临床诊断确诊为心肝肾功能疾病者；精神科疾病患者或存在精神障碍者；存在麻醉药物过敏史或手术禁忌证者；合并凝血功能障碍或周围神经疾病者；语言交流不畅、丧失听觉或对研究不配合者。

1.3 方法 对照组采用腰硬联合麻醉，选择L3～L4或L2～L3椎间隙实施穿刺，穿刺成功后在其中注入0.5%罗哌卡因（成都天台山制药有限公司，国药准字H20052666），剂量以12～15 mg 为宜，需在30 s内输注完毕。将腰麻针退出，实施硬膜外置管，然后将适量麻醉药物通过硬膜外导管注入。观察组实施超声引导下神经阻滞麻醉。患者进入手术室后建立静脉通路，持续监测患者血压、心率以及心电图等，并辅之以面罩吸氧。给予患者2 μg/kg舒芬太尼及2 mg咪达唑仑静脉输注。患者保持侧卧位，患侧向上。与患者髂骨上缘放置超声仪低频凸阵探头，结合患者实际微调探头，使腰大肌、腰方肌等部位能够在显示屏上清晰显示，为临床医师提供借鉴。在超声仪引导作用下，在距离患者棘突4～5 cm位置穿刺，穿刺针选择为深圳市英菲尼奥科技有限公司生产的100 mm显影穿刺针，进针深度以达到患者神经根旁为宜。完成穿刺后回抽检验是否穿刺成功，确保无血、脑脊液后证明成功，然后将25 ml 0.5%罗哌卡因注入其中。然后选择患者股骨大转子及髂后上棘连线位置置入超声探头，可见髂骨后，向下滑动探头1～2 cm。骶丛神经处于骶骨与髂骨之间，表现为鸟嘴样梨状肌，可见椭圆形影像并表现为高回声即是骶丛神经。进针位置为骶丛神经旁，采用平面内进针穿刺，回抽无血后注入15 ml 0.5%罗哌卡因。

1.4 观察指标 比较两组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、不同时间点[T0（麻醉前）、T1（麻醉后15 min）、T2（麻醉后45 min）、T3（手术结束即刻）]血流动力学指标变化情况及不良反应发生情况[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22 统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组感觉阻滞、运动阻滞起效时间及术后下床活动时间均短于对照组，运动阻滞维持时间及术后镇痛持续时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果比较（，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(,min)

表1 两组麻醉效果比较（，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(,min)

组别观察组对照组t值P值例数50 50感觉阻滞起效时间5.56±0.68 9.08±1.54 14.785＜0.05运动阻滞起效时间5.49±1.09 12.31±0.23 43.290＜0.05运动阻滞维持时间362.33±24.58 284.13±20.48 17.283＜0.05术后镇痛持续时间562.81±30.32 342.04±12.39 47.661＜0.05术后下床活动时间424.24±32.13 612.38±27.46 31.476＜0.05

2.2 两组不同时点血流动力学指标比较 T0 时，两组SBP、DBP、HR 指标比较差异无统计学意义，T1、T2、T3时，观察组各项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点血流动力学指标比较（）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points()

表2 两组不同时间点血流动力学指标比较（）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points()

注：SBP，收缩压；DBP，舒张压。T0，麻醉前；T1，麻醉后15 min；T2，麻醉后45 min；T3，手术结束即刻。与T0时比较，aP＜0.05，与观察组比较，bP＜0.05

指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）T1 132.15±8.33 124.22±10.42ab 80.37±6.83 75.33±8.14ab 75.73±7.35 71.03±7.63ab组别观察组对照组观察组对照组观察组对照组T0 135.28±10.21 136.37±10.11 82.37±5.32 82.38±5.29 76.52±5.73 76.47±5.58 T2 130.17±10.42 118.38±9.4ab 79.28±8.42 72.04±8.32ab 75.13±7.42 71.46±7.26ab T3 130.28±12.14 115.42±8.98ab 81.24±7.83 71.43±8.35ab 75.83±8.12 70.56±7.35ab

2.3 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为8.0%，明显低于对照组的24.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

随着年龄的增长，老年患者骨密度不断降低，骨脆性增加，同时，机体软组织保护作用及自身防护辐射能力弱化，即便轻微的外力也会引起下肢骨折，一方面影响患者运动功能，加剧了患者的身心痛苦，另一方面降低了患者生活质量。与年轻群体有所不同，老年下肢骨科手术患者多伴随器官功能衰退、基础疾病多、关节退行性病变等，对手术耐受性差，容易引起血流动力学波动，因此，麻醉选择更为慎重[5]。

以往临床对老年下肢骨科手术患者多选择硬膜外麻醉，起效快、麻醉效果显著，但部分老年患者合并脊柱韧带钙化、脊柱弯曲等，增加了硬膜外穿刺难度。另外，老年患者多存在椎管间隙狭窄，会加速局部麻醉药物扩散，引起麻醉平面升高，进而对血流动力学产生影响，引发一系列不良反应[6]。尤其是合并高血压、冠心病患者，若术中发生低血压，将威胁患者生命安全。本研究结果显示，观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间及术后下床活动时间均短于对照组，运动阻滞维持时间及术后镇痛持续时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明与腰硬联合麻醉相比，超声引导下神经阻滞麻醉起效快、药物作用时间长，镇痛效果更好，有利于患者术后恢复。在超声引导作用下，能实现精准定位，明确穿刺针进针位置，使其准确到达需要阻滞神经周围。其次能对注药范围进行实时观察，并及时作出调整，确保麻醉效果的实现。除此之外，超声提供的视野能清晰观察到神经、筋膜阻滞等，明确神经所在位置，确保麻醉操作的顺利进行，提升操作准确性，不仅缩短了麻醉干预时间，而且防止损伤到周围神经及血管。有研究发现，精准穿刺能维持麻醉药物均匀分布，有效控制弥散情况，充分发挥麻醉药物效果，提升麻醉安全性[7]，减少对患者血流动力学的影响。本研究结果表明，T0时，两组SBP、DBP、HR指标比较差异无统计学意义，T1、T2、T3时，观察组各项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明超声引导下神经阻滞麻醉能维持患者血流动力学稳定。以往有学者在研究中发现下肢骨科手术患者会受到麻醉刺激、手术、局部疼痛等因素的影响，引起应激反应，出现高凝反应，易导致下肢血栓、血栓脱落等[8]。本研究结果表明，观察组不良反应发生率为8.0%，低于对照组的24.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑与神经阻滞麻醉对相关区域交感神经阻滞作用有关，局部麻醉药物应用能对凝血酶起到抑制作用，有效降解纤维蛋白原，改善患者高凝状态，减少对患者的刺激，预防不良反应的发生。

综上所述，超声引导下神经阻滞麻醉，能减少对老年单下肢骨科手术患者血流动力学的影响，提升麻醉效果，减少不良反应的发生，效果可靠，安全性高，值得临床推广。