右美托咪定应用于剖宫产患者对围术期指标影响及免疫功能保护作用

刘江 马宏△ 霍建臻 惠勇 王春桦

(1.榆林市第二医院麻醉科，陕西 榆林 719000；2.延安大学第二附属医院麻醉科，陕西 延安 716000)

研究[1-2]表明，良好的麻醉模式可降低围手术期风险。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感作用，对呼吸系统的抑制作用较弱，术中能够被唤醒，临床研究已证明其在产妇用药中的安全性和有效性[3]。另有研究[4]报道，复合右美托咪定具有器官保护作用，可稳定血流动力学，减少术后不良事件的发生风险。本文主要观察右美托咪定应用于剖宫产患者对围术期指标影响及免疫功能保护作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1—12月在我院择期进行剖宫产的产妇1 002例，纳入产妇的凝血功能及血常规均无异常；足月、初产妇；术前胎心正常；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。已排除椎管内麻醉禁忌证者；早产、多胎、严重脏器损伤者；出血病史或出血倾向者；近期使用镇痛药、血管活性药物者。1 002例产妇依据简单随机法分为对照组(n=505)和观察组(n=497)，对照组年龄23～34岁；身高150～170 cm；体重50～84 kg；妊娠周期37～41周。观察组年龄22～33岁；身高150～170 cm；体重50～86 kg；妊娠周期37～41周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均征得患者知情同意，且经过医院伦理委员会批准。

1.2方法 所有产妇术前均禁食>8 h，禁水4 h，入手术室后，常规监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压、心率(HR)，建立上肢静脉通路。麻醉前20 min快速输入8～10 mL/kg，再以5～6 mL/(kg.h)交替输入乳酸林格液(安徽环球药业股份有限公司，500 mL，20170913)及羟乙基淀粉(泰安市嘉叶生物科技有限公司，500 mL，20171002)。指导产妇为左侧卧位，常规消毒皮肤后进行L2～3硬膜外穿刺，取一次性硬膜外穿刺针，用阻力消失法定位硬膜外腔，取腰麻针穿刺蛛网膜，待脑脊液流出后，均匀缓慢注射10 mg盐酸布比卡因(湖南正清制药集团股份有限公司，5 mL∶12.5 mg，20170512)，注射完毕后，观察组腰麻针缓慢注射液4 μg右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，2 mL∶0.2 mg，20170803)+1 mL 0.9%生理盐水，对照组经腰麻针注射等体积的0.9%生理盐水。注药完毕后将腰麻针拔出，于头侧置入4 cm硬膜外导管，拔出硬膜外穿刺针后固定硬膜外导管，操作完毕指导产妇平卧，麻醉起效后，测试麻醉平面后开始手术。术中心率<50 bpm时，静脉注射0.2 mg阿托品(青海制药厂有限公司，1 mL∶0.5 mg，20170901)；平均动脉压(MAP)<60 mmHg，静脉注射液10 mg麻黄碱(广西南宁百会药业集团有限公司，1 mL∶30 mg，20170309)。维持手术室内湿度在40%～60%，温度在23～25℃。两组术毕时均拔出硬膜外导管，接通相同药物配比的静脉镇痛泵。记录用药前、胎儿娩出、清理腹腔时的MAP、HR，不良反应发生情况。

1.3观察指标 于术前、术后12、24 h时采集产妇外周静脉血4 mL，分离取上清液，-20℃低温箱中保存待检。用放射免疫法检测血清皮质醇、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素和泌乳素(PRL)水平。用流式细胞仪测定CD4+、CD8+。胎儿娩出结扎脐带后即刻抽取静脉血样4 mL，检测血气分析值。评价阿氏(Apgar)评分，分数低于7分考虑存在窒息可能。

2 结 果

2.1血流动力学的比较 入室时，两组MAP、HR比较无差异(P>0.05)；胎儿娩出、清理腹腔时，两组MAP、HR均较入室时上升，观察组低于对照组，两组比较差异有统计学意义(F组间=28.965、98.651，P组间均<0.001；F不同时间点=121.854、350.942，P不同时间点均<0.001；F组间不同时间点=65.397、128.961，P组间不同时间点均<0.001)。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学比较

2.2应激反应指标的比较 术前，两组皮质醇、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素比较无差异(P>0.05)；术后12、24 h，两组皮质醇、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素均上升，观察组低于对照组，两组比较差异有统计学意义(F组间=3045.212、1806.854、1906.332，P组间均<0.001；F不同时间=3654.990、2286.531、865.094，P不同时间均<0.001；F组间不同时间点=3421.098、2098.753、2318.963，P不同时间均<0.001)。见表2。

表2 两组不同时间点应激反应指标比较

2.3免疫功能指标的比较 术前，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较无差异(P>0.05)；术后12、24 h，两组CD4+、CD4+/CD8+均下降，两组CD8+均上升，观察组变化幅度较小，两组比较差异有统计学意义(F组间=130.864、123.448、1421.864，P组间均<0.001；F不同时间=324.098、275.098、987.652，P不同时间均<0.001；F组间不同时间点=231.449、187.650、659.663，P不同时间均<0.001)。见表3。

表3 两组不同时间点免疫功能指标比较

2.4PRL水平的比较 术前，观察组PRL水平为(42.63±4.33)ng/mL，与对照组的(41.90±5.40)ng/mL比较无差异(P>0.05)；术后12 h，观察组PRL水平为(241.85±33.29)ng/mL，24 h为(383.19±49.81)ng/mL；对照组为(208.10±28.65)ng/mL和(305.17±36.41)ng/mL，两组PRL水平均升高，且观察组高于对照组。两组PRL水平在不同用药、时间上比较差异有统计学意义(F组间=12 349.061，P组间<0.001；F不同时间=12 348.121，P不同时间<0.001；F组间不同时间点=12 341.072，P不同时间<0.001)。

2.5新生儿血气值和Apgar评分的比较 两组新生儿PO2、PCO2、HCO3分别为，观察组(33.08±3.85)mmHg、(42.89±6.57)mmHg、(21.96±3.22)mmol/L，对照组(32.57±4.72)mmHg、(42.06±7.40)mmHg、(22.33±3.01)mmol/L，两组比较无差异(P>0.05)。两组1min-Apgar评分分别为，观察组(9.78±1.05)分，对照组(9.64±1.28)分，两组比较无差异(P>0.05)。

2.6不良反应 两组寒战、恶心呕吐、心动过缓、低血压发生情况分别为，对照组90例、30例、13例、27例；观察组39例、26例、10例、30例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

右美托咪定具有蛋白结合率高、半衰期短、分布容积大等特点，可减少去甲肾上腺素、P物质等感觉神经递质的分泌，阻止有害性信息的传递[5]，且能够激活K离子通道，利于钾离子传递，起到拟生理的催眠、镇静作用。本文结果显示，用药后不同时间点右美托咪定组MAP及HR相对较低，表明右美托咪定更能有效维持剖宫产术中产妇血流动力学稳定，提高手术安全性。有研究[6-7]报道，多种神经递质和手术创伤程度明显相关，可客观反映机体的应激状态。本文结果显示，术后12 h及24 h，两组皮质醇、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素浓度均上升，且右美托咪定组上升幅度较小，表明其更能有效阻断交感神经的传出和伤害性刺激的传入，从而抑制应激激素的分泌，减轻机体应激状态，利于产妇术后的恢复。

研究[8]显示，手术创伤激活的多种神经内分泌通路可抑制机体免疫功能，影响围手术期机体的恢复。本文结果显示，两组术后12 h及24 h CD4+、CD4+/CD8+均降低，CD8+相应上升，表明剖宫产可引起免疫功能改变，但右美托咪定组改变程度较小，提示在麻醉中加用右美托咪定能够减轻手术应激对机体产生的免疫抑制作用。本文结果显示，术后不同时间点两组PRL浓度均增加，但右美托咪定组上升更为明显，表明其更有利于术后产妇的泌乳，且两组新生儿血气分析值和Apgar评分比较无差异，说明小剂量应用右美托咪定对新生儿无明显影响。本文结果显示，观察组术后发生发生率较低，且两组均有恶心呕吐、心动过缓和低血压等情况发生，但两组比较无明显差异。上述结果均提示右美托咪定能够维持剖宫产术中血流动力学稳定，抑制围手术期的应激反应，保护免疫功能，降低寒战发生率，安全性高。