补中益气汤加味治疗全子宫切除术后盆底功能障碍疗效观察

高 原,乔爱玲,陈 洁,任卫平,李 宁,董丽菲

(1. 张家口市妇幼保健院,河北 张家口 075000；2. 张家口市第一医院，河北 张家口 075000；3. 河北医科大学附属妇产医院，河北 石家庄 050035)

全子宫切除术是妇科常见手术，在我国因各种疾病接受子宫全切术患者可达到15%～20%[1]。虽然经全子宫切除术具有良好治疗效果，但子宫对于女性来说意义重大，大多患者还是会发生性生活质量下降、更年期症状提前、盆底功能障碍等一系列改变，因此全子宫切除术后如何更好地提高患者综合生活质量也得到越来越多关注。盆底功能障碍性疾病主要表现为压力性尿失禁以及盆腔器官脱垂，是全子宫切除术后恢复期极为常见的并发症，对患者生活质量造成严重不良影响[2]。中医学将全子宫切除术后恢复期盆底功能障碍归于“劳淋”“阴挺”范畴，认为治疗应以补气升提为主[3]。本研究观察了补中益气汤加味治疗全子宫切除术后恢复期盆底功能障碍的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①全子宫切除术后出现不自主漏尿、尿失禁、便失禁，阴道松弛，性生活不满意等盆底功能障碍表现；②年龄30～55岁；③无其他除剖宫产、卵巢结扎外的腹腔部重大手术史；④无研究治疗禁忌证；⑤生命体征平稳；⑥语言认知功能正常，沟通无障碍，能够积极配合研究；⑦患者及家属均对本研究知情，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①术后3个月出现除盆底功能障碍外的其他较严重并发症者；②伴重要脏器功能障碍者；③精神异常者；④凝血功能异常者；⑤性伴侣长期异地或是性伴侣性功能障碍性疾病者；⑥生殖道急性炎症、盆腔脱垂、阴道出血或是阴道愈合不良者；⑦遵医用药依从性差，不能有效判定疗效者。

1.3一般资料 本研究选取2020年3月—2021年4月在张家口市妇幼保健院和河北医科大学附属妇产医院行全子宫切除术后3个月发生盆底功能障碍患者84例，按照随机平行分组法分为2组：对照组42例，年龄37～52(46.7±5.1)岁；妊娠次数1～4(2.5±0.3)次；原发疾病：子宫肌瘤16例，子宫内膜不典型增生12例，子宫颈上皮不典型增生8例，盆腔脓肿6例。观察组42例，年龄36～53(46.9±5.4)岁；妊娠次数1～4(2.7±0.5)次；原发疾病：子宫肌瘤18例，子宫内膜不典型增生13例，子宫颈上皮不典型增生7例，盆腔脓肿4例。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组患者常规给予对症支持治疗，包括盆底肌肉锻炼、电刺激治疗、雌激素治疗等。观察组在对照组治疗基础上给予补中益气汤加味治疗。方剂组成：黄芪25 g、党参20 g、白术15 g、当归15 g、升麻6 g、陈皮10 g、柴胡6 g、甘草6 g、大枣5枚。血虚者加熟地黄15 g；肾虚者加枸杞子10 g、杜仲20 g、山茱萸10 g；小腹坠胀者加枳壳15 g。以上中药由2家医院中药房统一配制，水煎获得药汁200 mL，1剂/次，分早晚2次温服。2组均连续治疗12周。

1.5观察指标

1.5.1盆底肌功能 治疗前及治疗12周后测定2组盆底肌肌力、盆底肌疲劳度。①Ⅰ类肌肌力检测：嘱患者最大力缩放阴道，用6 s时间内最大收缩强度的40%在持续收缩状态下所用时间来进行肌力分级。分级标准：0 s为0级；1 s为Ⅰ级；2 s为Ⅱ级；3 s为Ⅲ级；4 s为Ⅳ级；5 s及以上为Ⅴ级。②Ⅱ类肌肌力检测：嘱患者最快速度缩放阴道，统计15 s时间内(工作时间∶休息时间=1∶2)能够维持最大收缩强度≥60%的次数进行肌力分级。分级标准：0次为0级；1次为Ⅰ级；2次为Ⅱ级；3次为Ⅲ级；4次为Ⅳ级；5次及以上为Ⅴ级。③肌疲劳度[4]：工作时间起点最高点到6 s终点最高点下降比率百分比为Ⅰ类肌疲劳度，正常值为0%；第一个峰的最高值点下降到最后一个峰最高值点比率的百分比为Ⅱ类肌疲劳度，正常值为0%。

1.5.2阴道压力 治疗前及治疗12周后应用PHENIX USB2仪器压力探头对2组患者阴道压力进行检测，正常阴道压力为80～150 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.5.3性生活质量 治疗前及治疗12周后应用PISQ-31量表对2组患者性生活质量进行评估，该量表涉及生理、情感、性伴侣3个方面共31个项目，每个项目0～4分计分，分数越高则患者性生活质量越高。

1.5.4漏尿量 治疗前及治疗12周后对患者进行1 h尿垫试验，记录患者1 h漏尿量。

1.5.5压力性尿失禁情况 治疗前及治疗12周后参考国际尿控协会(ICS)诊断标准对2组压力性尿失禁情况进行评估[5]。Ⅰ度：咳嗽、大笑或是打喷嚏等增加腹压的运动时偶有尿失禁；Ⅱ度：快速行走、上楼爬梯或是突然运动时出现尿失禁；Ⅲ度：起坐等体位变化时发生尿失禁；Ⅳ度：即使卧床休息也有尿失禁发生。记录观察2组治疗前后压力性尿失禁发生率。

1.5.6阴道前后壁膨出情况 治疗前及治疗12周后参考盆腔脏器脱垂定量分期(POP-Q分度)评估2组患者前后壁膨出情况，统计2组发生率。

1.6统计学方法 所有数据纳入SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料采用例(%)表示，比较用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1盆底肌肌力以及肌疲劳度比较 治疗后对照组盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力改善不明显(P均>0.05)，观察组较治疗前及对照组明显改善(P均<0.05)；治疗后2组肌疲劳度均明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组全子宫切除术后盆底功能障碍患者治疗前后盆底肌肌力及肌疲劳度比较

2.2阴道压力、漏尿量、性生活质量比较 治疗后2组阴道压力、性生活质量评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，1 h漏尿量较治疗前明显减少(P<0.05)，且观察组各指标改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组全子宫切除术后盆底功能障碍患者治疗前后阴道压力、漏尿次数以及性生活质量比较

2.3压力性尿失禁及阴道前后壁膨出发生率比较治疗后2组压力性尿失禁发生率及阴道前后壁膨出发生率均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组全子宫切除术后盆底功能障碍患者治疗前后压力性尿失禁及阴道前后壁膨出发生率比较 例(%)

3 讨 论

全子宫切除术是妇科常用术式之一，在临床妇科应用越来越广，对子宫出血、子宫附件以及子宫肌瘤等病变具有根治效果，但其术后会引发不同程度盆底功能障碍，对患者生活质量造成不良影响，现已将全子宫切除术列入盆底功能障碍性疾病重要病变因素之一[6]。之所以会发生这种情况是因为盆底肌肉、血管、神经、结缔组织以及盆腔器官均有自己特定功能，同时是一个相互关联的整体，机体正常生理功能是由这些组织结构相互协调、支撑完成的[7]。实施全子宫切除术过程中在切除子宫时切断了子宫血管以及主、骶、圆、阔四条韧带，并给予直肠、膀胱向下推力，对盆底结构及其四周环绕的神经肌肉产生直接改变作用，同时也对盆底神经造成损伤，血管营养丧失，从而使得盆底功能障碍性疾病发病率增加[8-9]。有研究发现，腹腔镜全子宫切除术相较于腹式全子宫切除术对盆底的影响相对较小[10]，但无论哪种术式都不可避免地会损伤盆底结构和功能，仅有损伤大小之分。盆底功能障碍发生后主要影响以下几个方面：①膀胱功能。全子宫切除术会伤及盆底神经，这其中也包括支配膀胱的神经，致使神经性膀胱麻痹发生，从而引起尿潴留，甚至不能排尿；切除子宫、宫旁组织以及阴道，不能有效支撑膀胱，使膀胱向骶骨窝伸张后移，膀胱底部与尿道后段形成锐角，使尿液不能正常排出；同时膀胱支撑的丧失还会增大盆腔空间以及膀胱活动度，腹压升高时压力传导不再均等分配，这也是全子宫切除术后压力性尿失禁发生的主要原因之一[11-12]。②盆底肌。无论何种术式进行全子宫切除，术后均会不同程度损伤盆底肌，使得盆底肌肌力不断下降，甚至发生重度肌力减退。盆底肌肉由Ⅰ、Ⅱ两类肌纤维组成，两者比例也是存在一定差异。其中Ⅰ类肌纤维主要发挥支持作用，具有强直收缩，可长时间维持，不易疲劳的特点；Ⅱ类肌纤维则主管盆腔运动，主要进行阶段性收缩，速度快但持续时间短，易疲劳[13]。通常状态下，主、骶两条韧带协同作用对子宫正常位置进行维持，而圆韧带则主要维持子宫前倾位置。全子宫切除术后，盆底解剖结构发生改变，阴道顶端主、骶、圆韧带的牵拉作用丧失，这也很大程度上使得盆底被动支持组织下降，盆腔综合压力方向改变，并长期施加于盆底肌肉等其他支持组织，盆底肌肉超负荷损伤，Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降[14]。除此之外，术后盆腔血管营养障碍也是导致肌力下降的重要因素。③性生活质量。全子宫切除后性功能障碍以性高潮缺失、性欲下降甚至丧失、性交痛等为主要表现，其发生率可高达90%[15]。这一现象的发生，从生理角度来说是因为全子宫切除术会缩短阴道，使得分泌物减少，卵巢功能下降，雌激素、孕酮释放减少，患者性欲降低。除此之外，性生活质量下降主要是受到心理因素影响，患者认为子宫是自己极为重要的器官，关乎女性形象及魅力，同时术后各种不适也是增加心理负担的重要因素。④阴道前后壁膨出。均与全子宫切除术后阴道结构改变，阴道穹隆下降，神经血供损伤有关。

术后对发现有盆底功能障碍的患者积极进行干预治疗，给予有效的促盆底康复治疗，促进盆底组织损伤修复是恢复盆底功能的关键。中医学认为全子宫切除后盆腔功能障碍的发生与中气不司，气虚下陷，气血不足，冲任不固有关，治疗应以补中益气、升提固摄为主[16]。补中益气汤近年来在全子宫切除术后有较多应用，其方中所含黄芪具有大补脾胃、升阳举陷功效；人参是健胃安神、生津利尿的常用药物；白术能和中益气，健脾燥湿；升麻具有升阳举陷作用；陈皮可燥湿化痰；柴胡主要是疏肝升阳；当归配以大枣可共同发挥补血、养血、活血功效。方中诸药配伍应用，相互协同，共奏补中益气，补脾健胃，甘温除热，旺盛生化气血之源功效。现代药理学研究也表明，补中益气汤能够增强盆底结缔组织弹性以及抗拉力，同时提升子宫肌张力，对防治全子宫切除术后盆底功能障碍意义重大[17]。

本研究结果显示，治疗后观察组盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力、阴道压力及性生活质量评分均高于对照组，肌疲劳度、压力性尿失禁发生率、阴道前后壁膨出发生率低于对照组，1 h漏尿量少于对照组。这说明补中益气汤加味可有效抑制全子宫切除术后盆底功能障碍所致阴道压力下降，提升盆底肌肌肉强度，对改善患者性生活质量意义重大，且还能有效降低压力性尿失禁以及阴道前后壁膨出发生率，促进患者早期恢复，是一种简便效廉的治疗方法，可推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。