微小残留病与多发性骨髓瘤患者预后关系的分析

曹 波 徐 征

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)属于一种恶性血液肿瘤，由浆细胞浸润和克隆性增殖所诱发，其主要特征为骨髓异常增生且伴有多灶性增殖[1]。MM作为第二常见的血液系统恶性肿瘤，大约占血液系统恶性肿瘤的13%，我国每年发病率约为1/100 000[2]。目前，针对MM的治疗方案取得了不错的进展，经积极规范化治疗能够显著提高MM缓解率，约有75%的初诊患者可取得良好的部分缓解(partial response，PR)及以上疗效，从而延长其生存时间[3]。但不同患者预后仍然存在差异，其中治疗缓解后遗留的微小残留病(minimal residual disease，MRD)是复发的主要原因[4]。积极监测MRD不仅能够有助于预测MM复发，还可为MM患者治疗疗效评估和预后判断提供参考。多参数流式细胞术(multiparameter flow cytometry，MFC)是目前检测MM患者MRD的主要手段之一[5]。国外报道[6]表明，通过MFC检测MRD对初诊/复发、移植/非移植或细胞遗传学高危MM患者均具有一定的应用价值。故通过MFC检测MRD及分析MRD与MM患者预后生存的关系可能具有重要意义。本研究通过收集113例MM患者MRD、细胞遗传学状况以及生存时间等资料，以明确影响患者生存预后的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年1月信阳市中心医院收治的113例MM患者，男性74例，女性39例；年龄40～77岁，平均(58.41±8.83)岁。纳入标准：①符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)》[7]有关MM诊断标准；②初诊患者，此前未进行任何化疗治疗；③随访资料齐全。排除标准：①心肺功能较差且无法耐受化疗者；②髓外病变者。全部患者均接受规范化治疗。

1.2 MFC检测 全部患者均于初诊时通过MFC检测MRD，诱导治疗期间每2周评估治疗疗效，并且通过MFC复查MRD，诱导以及强化治疗完成后每3个月通过MFC复查MRD，1年后每6个月通过MFC复查MRD。MRD采用8色2管法，检测敏感度为10-4～10-5，具体检测方法参照文献[8]。MRD阴性：≥200 000个有核细胞中检测到<20个克隆性异常浆细胞。

1.3 疗效评估 按2016年国际骨髓瘤工作组(International Myeloma Working Group，IMWG)疗效标准[9]进行临床疗效评估，包括严格完全缓解(strict complete response，sCR)、完全缓解(complete response，CR)、非常好的部分缓解(very good partial response，VGPR)、PR、疾病稳定(stable disease，SD)、疾病进展(progressive disease，PD)。

1.4 随访 以门诊、住院以及电话等多种形式进行随访，随访截止时间为2020年12月，随访6～48个月，中位随访时间26个月。无进展生存时间(progress free survival，PFS)定义为MM患者开始治疗时间至患者疾病进展或死亡之间的时间，总生存时间(overall survival，OS)定义为MM患者开始治疗时间至患者死亡或最后一次随访之间的时间。

2 结果

2.1 一般情况 期间共进行MRD检测396次，平均检测3.5次。113例MM患者中，通过MFC检测发现，治疗后有67例(59.29%)为MRD阴性，82.09%(55/67)患者在诱导治疗后6个月内达到MRD阴性，达到MRD阴性时间为治疗后1.8～25个月，中位时间4个月，MRD阴性时间>4个月患者和MRD阴性时间≤4个月患者PFS和OS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 MRD状态与MM患者临床特征的关系 MRD阳性与阴性MM患者在性别、年龄、M蛋白类型、血清LDH水平、骨髓浆细胞计数(bone marrow plasma cells，BMPCs)、细胞遗传学危险分层、疾病修订版国际分期系统(revised international staging system，RISS)分期方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而在诱导治疗是否含硼替佐米、是否接受ASCT及是否接受维持治疗方面对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MRD状态与MM患者临床特征的关系[例(%)]

续表1

2.3 113例MM患者预后生存情况 113例MM患者中位随访26个月，死亡37例，生存76例，患者总生存率为67.26%，无进展生存率为49.56%。

2.4 MM患者预后生存的Cox回归分析 单因素分析结果显示，细胞遗传学危险分层(高危)、MRD状态(阳性)是影响MM患者预后不良的因素。见表2、3。

表2 MM患者PFS的单因素分析

表3 MM患者OS的单因素分析

以生存状态为因变量(死亡=1，存活或失访=0)，以单因素分析中有统计学意义的预后生存因素为自变量(细胞遗传学高危=1，细胞遗传学标危=0；MRD阳性=1，MRD阴性=0)，通过向前逐步回归法进行MM患者预后生存的多因素Cox回归分析，结果显示，细胞遗传学高危、MRD阳性是影响MM患者预后的危险因素。见表4、5。

表4 MM患者PFS的多因素Cox回归分析

表5 MM患者OS的多因素Cox回归分析

Kaplan -Meier生存分析，MRD阴性组中位PFS为38个月(95%CI：35.314～41.582)，MRD阳性组中位PFS为29个月(95%CI：24.698～33.974)，两组患者PFS生存曲线比较，差异有统计学意义(log-rankχ2值=5.911，P=0.015)；标危组中位PFS为47个月(95%CI：46.245～48.117)，高危组中位PFS为29个月(95%CI：26.374～32.836)，两组患者PFS生存曲线比较，差异有统计学意义(log-rankχ2值=9.725，P=0.002)。见图1、2。

图1 MRD阳性与阴性MM患者PFS生存曲线

图2 标危和高危MM患者PFS生存曲线

Kaplan -Meier生存分析，MRD阴性组OS为42个月(95%CI：39.776～44.994)，MRD阳性组OS为34个月(95%CI：29.337～38.271)，两组患者OS生存曲线比较，差异有统计学意义(log-rankχ2=9.725，P=0.002)；标危组OS为46个月(95%CI：44.403～47.691)，高危组OS为33个月(95%CI：28.112～37.905)，两组患者OS生存曲线比较，差异有统计学意义(log-rankχ2=19.408，P<0.001)。见图3、4。

图3 MRD阴性与阳性MM患者OS生存曲线

图4 标危组和高危组MM患者OS生存曲线

3 讨论

近年来，随着对MM生物学机制的深入研究以及新药的开发和ASCT技术的日趋成熟，使MM患者的治疗取得了进展，提升了CR率，延长了MM患者的PFS和OS[10]。但研究[11]指出，即使达到sCR仍然有相当高比例的患者复发，提示经过有效治疗后患者体内仍可能存在恶性骨髓瘤细胞，也即MRD。因此，MRD检测对于判断疾病治疗效果、评估预后以及预测MM复发方面具有重要意义。

MFC是检测MRD的主要方法之一，该方法具有适用范围广、灵敏度高以及花费低等优势[12]。本研究通过采用MFC对治疗后的113例MM患者进行MRD检测发现，59.29%的患者为阴性，这与既往研究[13]相符。本研究达MRD阴性中位时间为治疗后4个月，提示可将治疗后4个月作为观察MM患者MRD的时间节点。多项证据[14-16]表明，在初诊/复发、移植/非移植MM患者中，MFC检测MRD阴性均能够作为预测PFS和OS的有效指标。本研究结果显示，MRD阴性组和MRD阳性组中位PFS、OS比较，差异均有统计学意义，提示MRD状态可能与MM患者治疗后预后生存有关。本研究结果还显示，细胞遗传学危险分层标危MM患者PFS、OS明显长于高危者。进一步多因素Cox回归分析结果显示，细胞遗传学高危、MRD阳性是影响MM患者治疗后预后生存的独立危险因素。临床上需格外重视细胞遗传高危及MRD阳性MM患者，并及时对其进行干预治疗。既往文献研究[17]表明，细胞遗传学高危与MM患者预后生存紧密相关。亦有报道[18]指出，不同细胞遗传学危险度MM患者MRD与其预后有一定关系。另外，报道[19]表明，MRD阴性伴细胞遗传学高危患者PFS和OS均优于MRD阳性伴细胞遗传学高危患者，但MRD阴性不伴细胞遗传学高危患者和MRD阳性不伴细胞遗传学高危患者PFS和OS比较，差异均无统计学意义，提示MRD阴性患者治疗后预后可能与细胞遗传学标危无显著关系，但对于MRD阳性且伴细胞遗传学高危的患者需引起重视，可能需要尽早加强治疗。而Li等[20]研究显示，对于细胞遗传学标危患者或细胞遗传学高危患者，MRD阴性患者PFS和OS均长于MRD阳性患者，但MRD阴性伴细胞遗传学高危患者和MRD阳性伴细胞遗传学标危患者在PFS和OS方面无显著差异，MRD阳性和细胞遗传学高危是MM患者的独立预后因素，MRD阴性还可改善细胞遗传学高危MM患者不良预后。故通过MFC检测MRD在MM患者治疗后预后生存评估中具有可行性。同时，本研究结果显示，MRD阳性患者诱导治疗含硼替佐米、接受ASCT及维持治疗均低于MRD阴性患者，表明不同治疗方案可能影响MRD，诱导治疗含硼替佐米、接受ASCT和进行维持治疗可能是通过促进MM患者达到MRD阴性，从而改善患者治疗后生存预后，与Lahuerta等[13]报道一致。但本研究未对接受不同方案治疗患者的PFS和OS进行分析，有待进行深入分析探讨。

综上所述，MRD阳性可影响MM患者生存预后，诱导治疗含硼替佐米、接受ASCT及进行维持治疗具有一定改善作用，通过MFC检测MRD评估患者治疗后生存预后至关重要，从而为个体化治疗提供根据。但本研究仍存在一定的局限性，所纳入病例数相对有限，且MRD检测尚缺乏统一标准，仍需不断完善相关检测技术，开展大样本和多中心有关MRD检测的研究，从而为临床实践提供更加可靠的依据。