剪切波弹性成像的弹性指数预测乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移的价值分析

田睿

（昆明医科大学第一附属医院超声科，云南 昆明 650032）

甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）为临床常见恶性肿瘤，其中以乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最为常见，可通过手术切除根治。但部分病变侵袭性较强，早期即可出现淋巴结转移，增加疾病复发率，影响预后[1]。为提升手术淋巴结清除效果、改善预后，需加强术前评估。超声为甲状腺术前检查常规手段，具有无创、可重复性等优点。其中超声剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）为近年来研究热点，可通过检测组织硬度评估病变情况[2]；而乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移后，淋巴结硬度发生改变，因此，可通过SWE 的弹性指数进行鉴别诊断[3]。相关研究[4]表明，在乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移诊断中，应用SWE的弹性指数进行诊断准确率理想，可为制订手术方案提供准确的参考依据。基于此，本研究选取本院收治的84 例乳头状甲状腺癌患者，均实施SWE检查，旨在分析SWE的弹性指数预测乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月本院收治的84例乳头状甲状腺癌患者作为研究对象，依据手术病理检查结果分为转移组（中央区淋巴结转移15例，颈侧区淋巴结转移9例，n=24）与非转移组（无颈部淋巴结转移，n=60）。转移组男10 例，女14 例；年龄28～72 岁，平均（45.84±8.10）岁；原发病灶直径2～24 mm，平均（6.15±1.81）mm。非转移组男24例，女36例；年龄25～73岁，平均（46.10±7.14）岁；原发病灶直径2～21 mm，平均（6.09±1.20）mm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均行甲状腺全切术或甲状腺次全切术及颈部淋巴结清扫术治疗；均为单发病灶；年龄＞18 岁；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：既往有甲状腺手术史者；合并放化疗史者；术前行核素治疗或消融治疗者；手术治疗不耐受者。

1.3 方法 超声检查。①仪器：彩色超声诊断仪（法国声科影像公司，型号：AixPlorer）；②探头频率：5.6～10.0 MHz；③检查方式：患者取仰卧位，头向后仰充分暴露颈部，行颈部及甲状腺探查，观察甲状腺结节大小、位置、形态、纵横比、边界、包膜间关系、血流情况及钙化情况，定位可疑病灶。

SWE 检查。①检查方式：定位可疑病灶后，将超声调整至SWE模式，探头频率为5.6～10.0 MHz；预设杨氏模量值为0～180 kPa；将信号框移动至目标病灶处，尽可能包括周围正常甲状腺组织、肌肉组织；嘱患者屏气并静置3～5 s，后截取图像，重复3次以上，每次持续10 s以上，并排除不合格图像；②获取参数：系统中自动计算SWE参数，包括平均值（Emean）、最大值（Emax）、最小值（Emix），取最终测量平均数。

1.4 观察指标 ①比较两组SWE的弹性指数水平；②ROC曲线分析SWE弹性参数对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移预测价值，计算曲线下面积（AUC）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，ROC曲线评估SWE弹性指数预测乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移的价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SWE 弹性指数水平比较 转移组Emean、Emax、Emix 均高于非转移组（t=8.559、7.560、5.983，P＜0.05），且颈侧区淋巴结转移Emean、Emax、Emix 水平均高于中央区淋巴结转移（t=2.091、2.364、2.139，P＜0.05），见表1。

表1 两组SWE弹性指数水平比较（）Table 1 Comparison of SWE elasticity index between the two groups()

表1 两组SWE弹性指数水平比较（）Table 1 Comparison of SWE elasticity index between the two groups()

注：Emean，平均值；Emax，最大值；Emix，最小值。与转移组比较，aP＜0.05；与本组颈侧区淋巴结转移比较，bP＜0.05

组别非转移组转移组 中央区淋巴结转移颈侧区淋巴结转移Emix 62.31±12.35a 74.37±16.68b 89.01±15.42 81.30±14.98例数60 15 9 24 Emean 78.60±15.51a 104.54±27.19b 127.60±24.25 115.36±22.59 Emax 90.50±22.27a 124.76±24.54b 148.46±22.37 134.03±27.46

2.2 SWE 弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移的预测价值 ROC 曲线分析表明，Emean、Emax、Emix临界点分别为126、85、26 kPa时对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移预测价值较高，其中Emean预测准确性最高（P＜0.05），见表2、图1。

图1 SWE弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移预测曲线Figure 1 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表2 SWE弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移的预测价值Table 2 Value of SWE elasticity index in predicting cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

2.2.1 SWE弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部中央区淋巴结的预测价值 ROC 曲线分析表明，Emean、Emax、Emix临界点分别为121、83、23 kPa时，对乳头状甲状腺癌颈部中央区淋巴结转移预测价值较高，其中Emean 预测准确性最高（P＜0.05），见表3、图2。

图2 SWE弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部中央区淋巴结转移的预测曲线Figure 2 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表3 SWE弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部中央区淋巴结转移预测价值Table 3 Predictive value of SWE elasticity index in cervical central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

2.2.2 SWE 弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部颈侧区淋巴结的预测价值 ROC曲线分析表明，Emean、Emax、Emix临界点分别为137、86、29 kPa时，对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移预测价值较高，其中Emean预测准确性最高（P＜0.05），见表4、图3。

图3 SWE弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部颈侧区淋巴结转移预测曲线Figure 3 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表4 SWE弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部颈侧区淋巴结转移预测价值Table 4 Predictive value of SWE elasticity index in cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

3 讨论

乳头状甲状腺癌为临床常见恶性肿瘤，恶性程度相对较低，多发生于儿童或年轻女性[5]。相关研究发现[6]，近年来乳头状甲状腺癌发病率呈快速增长趋势，分析可能与饮食习惯、情感压力、生活方式等因素相关，可影响患者甲状腺功能稳定性，增加甲状腺恶性肿瘤发生风险。肿瘤在甲状腺内呈局限性缓慢生长状态，可通过手术切除根治。但该病在发病早期即存在淋巴结转移风险，而在甲状腺手术切除治疗是否需要清除颈区淋巴结，临床上尚存在争议。尽管预防性淋巴结清扫可降低患者术后肿瘤复发率，但极易过度治疗而增加患者手术创伤，进而增加术后甲状旁腺功能损伤及喉返神经损伤发生风险。

目前，乳头状甲状腺癌患者的术前诊断多以影像学方式检查评估，通过观察病灶与正常组织血流动力学差异、回声状态、形态等进行鉴别诊断，以制订准确手术方案、降低手术风险。近年来，随着超声技术的飞速发展，SWE技术在临床应用频率逐渐提升，在超声检查中，可通过发生辐射对病灶组织叩击、激励，利用Mach Cone 原理，在组织中产生足够强度的剪切波，利用捕获、追踪剪切波和彩色编码技术实时显示组织弹性图，以便定量分析病变组织硬度，检查结果客观性较强，在对甲状腺疾病鉴别诊断中价值较高[7-8]。唐斌等[9]在研究中发现，利用SWE 技术可有效区分甲状腺乳头状癌及结节型桥本氏甲状腺炎，说明在对甲状腺结节良恶性质诊断中，SWE应用价值较高。

近年来，在对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移中，多实施超声诊断。在发生乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移后，淋巴结会出现成串或单独增大情况，形状不规则，可见淋巴结分叶征信号，淋巴结与周围组织分界不清晰，且淋巴结表面凹凸不平，超声可见淋巴结内及周围丰富血流信号；同时，结节内结构不清晰，皮髓质分界不清，甚至可见结节内部低信号坏死区域。但在单纯以术前超声诊断中，甲状腺结节超声表现为低回声、钙化、边缘不规则、累及包膜等特征，易出现颈部淋巴结漏诊情况[10]。而在发生淋巴结转移后，会出现相应淋巴结基质蛋白大量沉积情况及组织纤维化病变，致使淋巴结硬度、弹性变化，并通过调节可通行因子诱导发生炎症反应，以刺激癌细胞生长，诱发肿瘤及邻近淋巴结发生硬度变化，因此，可利用SWE技术进行诊断。

本研究结果表明，以手术病理检查结果为金标准，发现存在颈区淋巴结转移患者SWE的弹性指数水平均显著升高，分析原因为，与无颈区淋巴结转移患者相比，发生淋巴结转移者，淋巴结会出现一定程度硬度及弹性改变，进而出现硬度增加、弹性减弱变化，因此，在诊断中，若存在颈部淋巴结转移，则SWE的弹性指数会出现增高趋势；ROC曲线分析表明，Emean、Emax、Emix 临界点分别为126、85、26 kPa时，对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移预测价值较高，其中Emean 预测准确性最高，提示可利用Emean 水平进行是否发生颈部淋巴结转移预测，准确率较高，可作为术前诊断的参考依据。吴垠等[11]研究发现，出现颈部淋巴结患者弹性模量值Emax、Emean 均高于无转移组，且经ROC 曲线分析后发现，SWE的弹性指数对颈部淋巴结转移预测价值理想，其中Emean预测准确率最高（AUC=0.901），与本研究结果相近（AUC=0.910），证实SWE对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移具有良好预测价值。

本研究结果表明，在对颈中央区、颈侧区淋巴结转移诊断中，SWE弹性指数水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），即颈侧区淋巴结转移Emean、Emax、Emix水平偏高，分析原因为，一般来说，乳头状甲状腺癌淋巴结转移首先发生于颈部中央淋巴结区，后扩散至颈侧，但也存在其他情况，如甲状腺内肿瘤病灶位于甲状腺下侧或原发病灶直径较大时，可能会首先出现颈侧区淋巴结转移情况，但中央淋巴结区（Ⅵ）多为淋巴结转移第一站，后随淋巴回流等发展至颈侧区，因此，一般情况下，当发生颈侧区淋巴结转移时，多伴有中央区淋巴结转移情况，会表现出SWE弹性指数升高情况[12-13]；且ROC曲线分析发现，SWE弹性指数对颈部不同区域淋巴结转移预测价值良好，表明SWE对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结诊断价值较高。

综上所述，利用SWE的弹性指数对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移预测价值良好，可作为临床手术的参考依据。