铰链式内稳定器治疗肘关节恐怖三联征病例1例

蒋昆豆 张一

肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)指肘关节后脱位时合并有尺骨冠状突及桡骨头骨折,常合并有内外侧韧带复合体的损伤,该概念由Hotchkiss［1］在1996年首次提出。这是临床上比较少见的一种损伤,国内外的相关报道也较少。这种损伤以创伤机制复杂、治疗较困难、术后并发症多、疗效较差为特点［2］。本院曾收治1例左肘关节恐怖三联征患者,并采用自制铰链式内稳定器治疗,术后疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

患者,男,35 岁,因“摔伤致左肘部疼痛伴活动受限9 d”入院。入院前于外院诊断左肘关节恐怖三联征,并行手法复位、石膏外固定治疗。于本院行左肘关节X 线片可见肘关节后脱位及桡骨头骨折,CT 检查可见冠状突骨折,桡骨头骨折(图1,图2),诊断为左肘关节恐怖三联征,并收入本科住院治疗。

图1 术前肘关节X 线片,可见肘关节脱位,桡骨头骨折

图2 术前CT 三维成像,可见肱尺关节脱位冠突骨折,桡骨小头骨折

查体：左肘关节石膏固定在位,拆开石膏可见关节肿胀明显,皮肤可见散在瘀斑,左肘关节活动明显受限,肘后三角关系消失。左肘关节广泛压痛、叩击痛,可闻及骨擦音,扪及骨擦感。左前臂桡侧痛觉稍减退,肱动脉及桡动脉搏动可及,各手指活动良好。患者外伤导致左侧肱骨远端、桡骨上端、尺骨冠突骨折,肘关节严重失稳,临床表现与影像学资料相符,具有手术指征。故在全身麻醉(全麻)下行左肘关节脱位切开复位、桡骨头置换、肘关节内稳定装置置入、带线锚钉外侧副韧带修复术。手术为了恢复肘关节稳定性,重建肘部正常解剖结构,促使关节术后早期活动,尽可能挽救肘关节功能。

手术简要经过：麻醉成功后,取右侧卧位,左上臂绑空气止血带,预设压力为180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)备用,术区常规消毒、铺巾,重力驱血后止血带加压至预设压力；取左肘后正中弧形切口,长约12 cm,逐层切开,从尺侧钝性解刨游离尺神经加以保护,显露尺骨鹰嘴及肱骨远端,后从桡侧钝性分离暴露桡骨小头,显露肱骨外侧髁、桡骨小头、桡骨头及外侧副韧带,见桡骨外侧副韧带于肱骨止点完全断裂,桡骨头为Masson 3 型骨折,彻底清除肘关节腔内瘢痕组织,暴露出鹰嘴窝,肱骨滑车及鹰嘴关节面,松解周围软组织。距桡骨头关节面长8 mm 横行切除桡骨头,桡骨髓腔开口、扩髓,安装桡骨头假体。复位肘关节,予肱骨髁和尺骨鹰嘴植入自制的铰链式内稳定器(图3,图4),活动肘关节,效果良好,用带线铆钉修复外侧副韧带,C 臂透视下见肘关节复位良好,关节面平整,假体及内固定物位置及长短适宜,被动屈曲、伸直、内旋、外旋肘关节活动良好,活动肘关节无明显卡压及异物感,生理盐水反复冲洗切口；术区放置引流管,逐层缝合切口,无菌敷料包扎,固定患肢肘关节于屈曲位。

图3 术中从肱骨内外髁间钻孔,固定轴向铰链销

图4 术中用2 枚螺钉固定内固定器于鹰嘴底板

患者术后给予严格的抗感染、补液、吲哚美辛防止异位骨化等常规支持治疗,术后1 d拔除术区引流管,行肘关节正侧位X 片(图5),提示铰链式内稳定器固定在位。嘱患者即刻开始在支具保护下行肘关节功能锻炼,主动屈曲、伸直时未述特殊不适,无肘关节失稳表现。术后2 个月于本院取出内固定器,取出后,无肘关节失稳表现。术后6 个月来本院复查,肘关节伸屈活动度约0～135°(图6),患者自述日常工作、生活完全不受影响。

图5 术后复查肘关节X 线,可见内稳定器固定在位

图6 患者术后6 个月复查,左肘关节伸屈活动度良好

2 讨论

Morrey 等［3］认为在肘关节各个稳定结构中,骨性结构与韧带结构各承担50%稳定作用,韧带结构主要指内外侧韧带复合体。内侧韧带复合体分前束、后束、横束,其中前束被认为是肘关节中最坚韧的韧带,是维持内侧稳定,防止肘关节外翻的主要结构。骨性结构中起主要稳定作用的为肱尺关节,而肱尺关节中,起主要稳定作用的是冠状突,它是肘关节的前、内壁支撑,是防止肘关节后脱位、后外侧半脱位的主要阻挡结构［4］。冠状突前内侧关节面上的高耸结节是尺侧副韧带前束的附着点［5］,在肘关节三联征合并有内侧副韧带损伤时,该附着点易发生撕裂伤。

Heim 提出将肘关节稳定结构划分为前后内外四柱,其中桡骨小头、肱骨小头和外侧副韧带复合体组成外侧柱 ；冠状突、肱肌和前关节囊组成前柱；尺侧副韧带、冠突和肱骨内上髁组成内侧柱；鹰嘴突、肱三头肌及后关节囊组成后柱。4 个稳定柱形成闭合环,维持肘关节稳定。

肘关节恐怖三联征多是由于倒地时上肢处于伸直位撑地,使肘关节遭受沿纵轴方向的高能量剪切暴力。为了维持恐怖三联征患者肘关节的稳定性,需要对影响稳定性的骨性结构、韧带进行修补重建,修补的目的并不是为了处理损伤本身,而是为了保持肘关节稳定。因此目前公认的治疗方式为对前柱、外侧柱的修补,是否修补内侧柱则具有较大的争议,但目前主流的方式是根据修补前柱、外侧柱之后,肘关节的稳定情况来决定是否修补内侧柱。故对于该疾病的手术治疗方式上,目前并未取得统一,但普遍认同的治疗理念是：①重建肘部解剖复位及恢复稳定性；②早期活动；③争取良好的功能结果；④减少并发症［6］。在手术治疗方式上,通常会选择：①重建冠状突的稳定性；②重建桡骨头的稳定性；③修复外侧副韧带复合体；若经过上述步骤,肘关节得到稳定,则佩戴外固定支具或石膏行同心圆固定、康复治疗。如肘关节仍不稳定,则需对内侧副韧带进行修复,若修补后仍不稳定,则佩戴铰链式外固定支架治疗［7］。

对于是否修补冠状突及内侧副韧带,目前仍存在较大的分歧［8］。Morrey 等［3］认为当冠状突骨折块＞50%时,应该对其进行固定,但是随着研究的深入,部分学者认为针对冠状突骨折,即使骨折块很小,也应该进行固定［9］,虽然冠状突体积较小,却是肘关节重要的骨性稳定结构,复位及坚强固定有助于纠正肘关节脱位,恢复稳定性。但对于如何暴露及复位冠状突,目前报道不一,外侧入路通常显露困难,且有桡骨头等结构遮挡,内侧入路需广泛剥离皮瓣,造成较大损伤,前方入路则造成较大切口,软组织难以剥离,增加感染风险［10］。但不管何种入路,因骨折块较小,难以暴露,固定冠状突通常都是较困难的。部分学者认为即使通过上述治疗步骤,肘关节得到了稳定,仍然应该修复内侧副韧带。但相反的观点又认为,对于已经稳定的肘关节,为了减少关节损伤,减少并发症,很少需要修复内侧副韧带［11］。

对于肘关节急性失稳,为了恢复肘关节稳定性,保持同心复位,传统方法通常采用铰链或非铰链式肘关节外固定器、克氏针固定、肘关节交叉钉加石膏固定。但这些方法都是伴有重大缺陷的,例如针束疼痛、针道感染、断针或松脱、骨折和神经损伤、肘关节僵硬等并发症［12,13］。Orbay 等［14］于2014年提出一种新型肘关节内稳定器(internal joint stabilizer of the elbow,IJS-E),并利用此装置(图7)治疗1例肘关节失稳患者,术后获得满意的功能恢复,此后,使用多中心实验证实了IJS-E 在肘关节失稳患者中的有效性。IJS-E 的目的是在韧带和骨折愈合并恢复稳定性的同时提供肘关节的临时稳定,使肘关节在愈合期间保持同心复位和功能性运动。IJS-E 包括一个轴向铰链销,沿着肱骨远端的旋转轴插入,并通过螺钉连接到尺骨鹰嘴上的底板。IJS-E 最主要的功能是稳定肱尺关节,保持肱尺关节同心复位。

图7 Orbay 所提出的IJS-E 简要示意图

对于本院收治的这例患者,常规治疗手段通常会选择关节腔清理、桡骨小头置换、外侧副韧带修补、铰链式外固定支架固定,但考虑到该患者冠状突骨折块固定困难,术后效果不明确,且铰链式外固定支架增加手术时长及风险,并给患者术后带来不便,故在手术方式上参考了IJS-E 的设计理念及功能,利用自主设计的铰链式内稳定器(图8)治疗该患者。作者认为新型内稳定器治疗具有以下优点：①代替了冠状突及内侧副韧带的重建,而使肘关节达到稳定,为软组织愈合创造时间。因冠状突骨折通常位于关节囊内,通常不会过多移位,故可在关节稳定活动的前提下,予以保守治疗,内侧副韧带在关节稳定时可瘢痕愈合,而Kim 等［15］发现当肘关节其他稳定结构完整时,三联征损伤中的Ⅰ型和Ⅱ型冠状突骨折不需要固定,也能维持足够稳定性；②降低了手术时长及难度,免除了固定冠状突,修复内侧副韧带,安装铰链式外固定支架的手术时长,降低感染风险及手术难度；③提升了患者术后体验感,因IJS-E 术后可包埋于皮下,不造成外露,故增加患者体验感,患者无需佩戴体积过大的外固定支架；④使患者能在术后更早期行功能训练,因IJS-E 可有效稳定肱尺关节,并使肘关节维持于同心圆位置上,故患者可早期活动肘关节,更好恢复肘关节功能。但作者认为IJS-E 的临床推广仍有以下问题待解决：①IJS-E 不适用于肱骨远端骨折、尺骨鹰嘴骨折患者；②IJS-E 对冠状突骨折＞50%的肘关节是否具有稳定作用；③IJS-E 的治疗并未解决冠状突骨折固定愈合问题,取出内稳定器后,肘关节能否维持稳定；④IJS-E 对肘关节恐怖三联征患者的长期效果仍待商榷。

图8 用2.0 mm 克氏针自制的铰链式内稳定器示意图

综上所述,在肘关节恐怖三联征的手术治疗中,IJS-E 的使用在一定程度上可以代替冠状突及内侧副韧带的重建,从而避免了在手术方式中有争议的部分,但具体应用则需根据患者的骨折类型酌情考虑。在不久的将来,能否利用IJS-E 寻找到一种更有效、更安全、更统一的手术方式,是值得期待的。作者希望通过本文分享相关治疗经验,为更多同道在肘关节恐怖三联征的手术治疗方式上,提供一定的参考。