经皮穴位电刺激在麻醉中的应用研究进展

王冰雨，叶军明，钟茂林，谢海玉，周建顺，郭明玲，王力峰

（1. 赣南医学院2020级硕士研究生；2. 赣南医学院；3. 赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000）

经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）将我国古代医学的经络理论与西方国家的经皮神经电刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）相结合，通过表面电极传导的电刺激相应穴位的传入神经发挥作用。与传统针灸相比，TEAS 定位简单准确，无感染的风险，是一种简化的针灸技术，只需对麻醉医师进行简单培训即可应用，还可以产生与针灸相同的治疗效果［1］。目前，TEAS 在临床麻醉中的应用非常广泛，本文总结了TEAS 在临床麻醉中的应用优势，为TEAS在临床麻醉中的应用提供参考。

1 辅助镇痛

近年来加速康复外科（The enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在各种外科手术中广泛应用，麻醉作为ERAS 途径中的重要组成部分，建立了采用非阿片类药物或技术的多峰疼痛管理，有效避免了围手术期阿片类药物的使用，显著降低了阿片类药物相关不良反应（如恶心、呕吐、肠梗阻、皮肤瘙痒、呼吸抑制）的发生率，加快患者术后康复［2］。有证据表明，阿片类药物与不良反应事件之间具有剂量-反应关系［3］。研究发现，TEAS 辅助全身麻醉具有镇痛、减少阿片类药品使用、降低阿片类药品相关不良反应的优势［4］。CHEN J 等［5］选取合谷、内关、后溪、支沟穴对微创肺癌手术患者术中施加TEAS 干预发现，TEAS 减少了微创肺癌手术术后约16%的舒芬太尼使用，术后恶心呕吐（postoperative nauseaand vomiting，PONV）的发生率也显著降低。SZMIT M 等［6］研究显示，术后TEAS 治疗辅助术后自控镇痛可以降低术后患者的镇痛需求，使麻醉性镇痛药的使用量减少50%以上，同时降低了恶心呕吐发生率。在乳房根治性切除术中，LU Z H 等［7］在术前进行30 min TEAS 干预，并进行6 个月的随访，结果发现，术前TEAS 干预在治疗慢性疼痛方面也有显著疗效。有研究发现，TEAS 用于自然分娩产程中，可以降低自然分娩患者的视觉模拟评分，降低硬膜外阿片类药物镇痛不良反应发生率，提高母婴安全［8］。

关于TEAS 辅助镇痛的机制，目前普遍认为与以下机制相关：①TEAS 能够促使中枢神经系统中内源性阿片类化学物质的大量释放，产生止痛效果［9］。刺激频率不同，具体的镇痛途径也不同。当以2 Hz 刺激相应穴位时，可以增加血清中脑啡肽的含量，并作用于μ-受体和δ-受体产生止痛效果；而以100 Hz 刺激可增强强啡肽释放，强啡肽又与κ-受体结合减轻疼痛［10］。除了阿片类物质，一项动物研究发现，肾上腺素能、5-羟色胺能和多巴胺能系统也参与了电针镇痛，但其具体镇痛机制尚不清楚［11］。②TEAS 可以激活小直径的有害纤维（Aδ 和C 纤维），从而诱导延髓-脊髓中脑导水管周围灰质-腹内侧核的疼痛下行抑制通路产生止痛作用［7］。③术后炎症反应水平与疼痛程度密切相关，炎症反应水平越高，产生的炎症性疼痛越强烈［12］。TEAS 可以促进炎症组织中内源性大麻素的释放，激活大麻素受体-2（CB-2R），增加β-内啡肽水平，达到镇痛目的［13］。④应激反应也是加重疼痛的主要原因，两者相互作用，TEAS 在抑制应激反应的同时产生麻醉性镇痛效应［14］。

2 辅助镇静

丙泊酚是目前在临床中使用最为普遍的镇静药物，具有作用迅速、代谢快、作用时间短等优势，但大剂量使用会引起较强的呼吸和循环抑制作用，这在一定程度上限制了丙泊酚在麻醉中的应用。据报道，TEAS 具有镇静作用，能够减少药物不良反应的发生率［15］。王梁颖等［16］研究显示，TEAS 复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查时，可减少丙泊酚术中的追加剂量，提高手术进程的稳定性和安全性。罗树军等［17-18］将TEAS 复合丙泊酚应用于老年患者肠镜检查和内镜下胰胆管造影术中也发现，TEAS减少了术中丙泊酚的剂量，术中生命体征更加平稳，术后苏醒更迅速，降低了术后疼痛及恶心呕吐发生率。另外，咪达唑仑也是常用的镇静药物，但可引起呼吸和循环抑制作用，在老年患者中的应用风险较大。郭艳辉等［19］选取双侧合谷穴、内关穴进行TEAS 干预后发现，TEAS 可降低咪达唑仑的用量，减少术后需要使用拮抗药的例数。同时该作者还发现，TEAS 可减少因咪达唑仑引起老年患者意识完全消失的ED50［20］。此外，右美托咪定也是临床麻醉时常用的镇静辅助药物，但大剂量、长时间使用会导致术中唤醒困难、低血压、心动过缓、口干等不良反应。陆斌等［21］研究发现，TEAS 复合右美托咪定可减少其使用剂量，有助于维持术中血流动力学稳定，改善心率变异性，有利于患者术后早期恢复。在全麻妇科手术中，刘艳秋等［22］术中TEAS 干预双侧内关穴发现，TEAS 可通过减少心脏房室传导时间，降低心室复极异质性，降低右美托咪定诱发的心动过缓风险。

对于TEAS 产生镇静作用的机制，目前相关研究较少，可能具有两方面的作用：一方面，TEAS 促进机体形成内源性的阿片类物质，例如，β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽等，这些阿片类物质除镇痛效果外，还存在较弱的镇静效果，所以认为可能是由这些内源性的阿片肽产生的镇静效应［23］；另一方面，穴位电刺激可以控制大脑功能的活动，降低大脑动能连接的整体强度，从而发挥镇静作用［24］。

3 预防术后恶心呕吐

PONV 是麻醉术后最常见的并发症之一，且主要发生在术后24 h 内。PONV 导致术后患者康复较慢，延长住院时间，从而提高住院费用。临床中为了预防和改善PONV，多用皮质类固醇类药物、氟哌利多和5-羟色胺受体抑制剂，但较大剂量使用氟哌利多及5-羟色胺受体抑制剂可引起QT 间期延长及心律失常等严重并发症［25］。因此寻求有效的方式预防及治疗术后恶心呕吐成为临床关注的热点。

已有证据表明，电针刺激相应穴位可调节术后患者的胃肠道功能，预防PONV 发生［26］。CHEN Y Q等［27］通过对甲状腺切除术患者进行TEAS 治疗后认为，TEAS 是改善PONV 的一种有效辅助手段。在腹腔镜手术中，李建立等［28］选择140 例择期手术患者在麻醉诱导前进行TEAS 治疗直至手术结束，结果显示，TEAS 治疗不仅降低了腹腔镜手术患者PONV的发生率，还可减轻PONV 的程度。另外，一项荟萃分析结果也证明，应用TEAS 可降低PONV 的发生率，减少术后因剧烈呕吐需要抢救的患者数量，有助于加速患者术后恢复［29］。也有证据表明，TEAS联合止吐药的多模式止吐比单独使用止吐药的效果更好［30］。邱宇飞等［31］发现，将TEAS 联合地塞米松和托烷司琼的药物治疗应用于日间甲状腺切除术中，48 h内PONV的发生率显著降低。

目前对于TEAS 预防术后恶心呕吐的具体机制尚不清楚，可能与以下机制有关：①可能与脑氧饱和度降低，使脑组织灌注不足和脑代谢降低相关［32］。②穴位电刺激激活了去甲肾上腺素能和肾上腺素能纤维，影响了血清中内源性的阿片类化学物质和5-羟色胺的传递，进而起到了止吐效果［33］。③胃动素（Motilin，MLT）参与恶心呕吐的发生发展。TEAS 可以调控脑-肠轴的功能，控制迷走神经分泌胃动素，从而促进术后胃肠管功能恢复正常，预防PONV的发生［34］。

4 改善术后认知功能

术后认知功能障碍（Postoperative cognitivedysfunction，POCD）是麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症，常见症状为学习和记忆能力下降、注意力不集中、抽象思维能力紊乱等，严重者还可发展为痴呆［35］。POCD 不仅延长了住院时间，还增加了远期死亡率［36］。目前认为，手术应激、麻醉药物、术中低灌注、术后心理应激及炎症反应均会影响认知功能［37］。研究发现，TEAS 可以改善外科手术患者术后认知功能［38］。LIU T L 等［39］研究显示，TEAS 可能通过抑制肠-脑轴相关炎症因子释放和促进神经肽生成显著降低POCD 累积时间。XI L J 等［40］研究发现，TEAS 治疗增加了术后患者认知功能评分，降低了POCD 的发生率。有研究显示，术前30 min TEAS治疗直至手术结束可以改善胸腔镜肺癌根治术患者术后认知功能，并猜测这可能与降低血清中神经元特异性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）和S100 钙 结 合 蛋 白β（S100β）水 平、减 轻 脑 损 伤有关［41］。

目前关于TEAS 改善术后认知功能的机制，中西医有不同的观点。传统中医理论指出，TEAS 疗法产生的“得气”感觉在提高认知功能方面起着很关键的作用，这种感觉是大脑自上而下调节相互作用的产物，可刺激脑岛前区、继发性躯体感知区域和补充前运动区域的感知领域，激活大脑功能，从而提高大脑有效处理信息的能力［42］。西医理论认为有以下5个可能的机制：①抑制炎症反应，保护认知功能。TEAS 疗法能够促进机体释放内源性的阿片肽直接作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进糖皮质激素的释放，抑制手术和麻醉产生的炎症因子对血脑屏障通透性的破坏，保护海马区神经元细胞，进而保护认知功能［39，43］。②改善脑微循环，保护脑功能。降钙素基因相关肽（Caleitoningenerelatedpeptide，CGRP）是一类常见的普遍分布于人体中枢神经系统中的活性多肽，可改善脑缺血再灌注导致的海马神经元凋亡，改善学习记忆能力，进而保护脑功能。TEAS 可促进CGRP 的分泌，从而改善脑微循环，起到保护脑功能的效果［43］。③抑制氧化应激反应。目前认为，氧化应激反应（Oxidative Stress，OS）在脑血管疾病中发挥主要作用。TEAS 能够抑制神经细胞凋亡，抑制小胶质细胞的活化能力，减弱OS，调节自主神经系统，起到脑保护的作用［44］。④调节认知相关神经递质水平，激活脑功能。海马皮层等脑区的乙酰胆碱（Acetylcholine，ACh）水平在认知功能的发生发展中起重要的作用。TEAS 可通过上调α7-烟碱乙酰胆碱受体（α7-nAChR），抑制胆碱酯酶活性，升高Ach 水平，发挥改善认知功能的作用［45］。⑤降低血清NSE 和S100β 水平，减轻脑损伤。NSE和S100β对脑损伤的发生、发展及预后密切相关，能用于直接评估脑损伤的严重程度及预后情况［46］。TEAS 能降低血清中NSE 和S100β 水平，减轻脑损伤，从而改善术后患者的认知功能［41］。

5 抑制气管插管和拔管时的应激反应

众所周知，全身麻醉时，气管插管及拔管等麻醉操作，均会导致机体形成强烈的应激反射，造成循环剧烈波动，甚至诱发恶性心律失常等不良事件，而且在伴有心脑血管疾病的老年患者中的风险性更高。为了预防应激反应，往往需要增加药物的使用，这就增加了患者的苏醒时间及药物不良反应事件的发生率，不利于患者的术后恢复。

有研究报道，TEAS 可以抑制气管插管和拔管时的应激反应，降低术后并发症的发生率，促进术后恢复［47］。涂青等［48］通过对择期行腹腔镜胆囊切除术的患者研究发现，TEAS 降低了气管插管时的循环波动及插管后血清中皮质醇（Cortisol，Cor）、肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Noradrenaline，NE）、C-反应蛋白（CRP）等应激因子的浓度，他认为TEAS 可抑制气管插管时的应激反应。随着单肺通气技术的广泛应用，双腔气管导管在临床中应用非常普遍，但插管及拔管时也易诱发血流动力学剧烈波动。张爽等［49］对择期行胸腔镜肺叶切除术的患者麻醉诱导前30 min 电刺激双侧合谷、内关、列缺、尺泽穴直至手术结束，发现电刺激组在拔管时和拔管后的应激因子水平显著低于假刺激组，减轻了拔除双腔气管导管引起的血流动力学波动。YU Z Y 等［50］研究也表明，麻醉诱导前30 min 电刺激双侧合谷、内关、列缺、尺泽穴直至手术结束，显著抑制了置入和拔除双腔气管导管的应激反应，提高术后恢复质量。

6 小 结

综上所述，随着舒适化医疗的发展及中西医结合理念的深入，TEAS 技术作为一种安全无创，非药物性干预在临床中的应用越来越广泛。临床麻醉中，TEAS 操作简单，价格经济，具有镇痛镇静、减少麻醉药的使用、抑制应激反应、预防术后恶心呕吐、改善认知功能、提高术后恢复质量的优势。但目前关于TEAS 治疗时，穴位的选择、治疗时间的长短、治疗频率及强度的设置尚无统一的标准，且TEAS发挥一些治疗作用的具体病理生理机制尚未明确。这就对我们未来的研究提供了新的研究方向，需要大量的临床和动物实验使TEAS 技术进一步深化和完善。