GnRH-a预处理对激素替代周期冻融胚胎移植妊娠结局的影响

顾竞赛，漆倩荣，张怡，王雅琴，罗金

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060)

不孕不育已经成为继心脑血管、肿瘤之后威胁人类健康的第三大疾病，给全世界都带来了巨大的社会负担，而辅助生殖技术(ART)是目前解决不孕症重要的方法之一。迄今为止，ART已经为数以百万计的不孕患者带来了福音[1]。冻融胚胎移植(FET)是ART的重要组成部分，与新鲜胚胎移植周期相比，FET周期可以根据患者情况控制移植的时机、增加患者累计妊娠率，而且能够降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)患者的移植风险[2]。子宫内膜准备是FET成功的关键，临床常用的子宫内膜准备方案包括自然周期(NC)、促排卵周期(COS)和激素替代周期(HRT)。近几年HRT周期中使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)预处理得到了更为广泛的应用，但是其使用效果仍存在争议[3-6]。本研究回顾性分析我中心2018年1月至2020年8月采用HRT准备内膜的FET周期资料，观察采用GnRH-a预处理与否对妊娠结局的影响，为GnRH-a在FET周期中的合理应用提供依据。

资料与方法

一、研究对象与分组

回顾性分析2018年1月至2020年8月在我院生殖中心行HRT准备内膜FET患者的临床资料，共纳入3 172个周期。根据是否采用GnRH-a预处理将患者分为HRT组(2 197个周期)和预处理组(975个周期)；并将患者按年龄分为≤35岁、>35～<40岁、≥40岁3层，进一步比较两组不同年龄分层的妊娠结局。

纳入标准：在我中心行IVF/ICSI-ET助孕并采用HRT方案准备内膜后行FET的患者；移植胚胎至少有1枚为卵裂期优质胚胎或可利用囊胚。

排除标准：移植胚胎均为非优质卵裂期胚胎者；先天性子宫畸形或有宫腔粘连等明确影响胚胎着床因素的患者；行胚胎植入前遗传学检测(PGT)的患者；失访的患者；移植当日内膜厚度小于0.6 cm的患者。

二、方法

1.内膜准备：(1)HRT组：患者于月经周期第3天起每日口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳制药，德国)3～6 mg，连续服用10 d后经阴道超声检测子宫内膜厚度与形态，抽血检测性激素水平，根据结果调整戊酸雌二醇的剂量。当子宫内膜厚度≥8 mm，且具有典型的“三线征”时，由临床医生根据实际情况决定内膜转化及胚胎移植时机，使用黄体酮针剂(浙江仙琚)40 mg/d肌肉注射进行内膜转化，若移植D3卵裂期胚胎则于内膜转化后第4天移植，如移植囊胚则于内膜转化后第6天移植。(2)预处理组：在前1个月经周期第2～5天肌肉注射3.75 mg醋酸亮丙瑞林(达菲林，法国)或3.75 mg醋酸亮丙瑞林(抑那通，武田药业，日本)1次，28～30 d后开始补充雌激素，补佳乐使用天数和剂量及内膜转化方案同HRT组。

2.胚胎冷冻与复苏：所有胚胎均采用玻璃化冷冻复苏方案进行冷冻和复苏，具体操作方法见本中心已发表文献[7]。

3.移植后处理与随访：患者移植后均给予黄体酮针剂(浙江仙琚)40 mg每日肌肉注射或雪诺同凝胶(默克雪兰诺，德国)90 mg阴道用药及地屈孕酮片(达芙通，雅培，荷兰)2片口服进行黄体支持。胚胎移植后12 d测血β-HCG值，若>10 U/L，则定义为HCG阳性。于移植后30～35 d行B超检查观察孕囊和胎心搏动，B超可观察到胚芽和原始心管搏动确定为临床妊娠。之后黄体酮开始减量，每周减量20 mg至停药。移植后3个月电话随访是否有早孕流产或宫外孕，移植后10个月电话随访胎儿出生情况。

4.观察指标：比较各组间患者年龄、不孕年限、不孕原因、不孕类型、胚胎移植日子宫内膜厚度、移植胚胎数目、移植胚胎类型、HCG阳性率、临床妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、流产率和活产率等。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者间不孕年限、不孕类型、移植周期数、移植胚胎类型和平均移植胚胎数均无显著性差异(P>0.05)。预处理组患者年龄、移植日子宫内膜厚度显著高于HRT组(P<0.01)；不孕因素中，预处理组子宫内膜异位症(EMS)比例显著高于HRT组(P<0.05)，其余因素构成比无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般资料比较

二、两组患者妊娠结局比较

预处理组HCG阳性率、临床妊娠率、着床率和活产率均显著高于HRT组(P均<0.01)。预处理组和HRT组患者的异位妊娠率和流产率无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者妊娠结局比较(%)

三、不同年龄分层两组患者实验室指标和妊娠结局比较

进一步分析比较≤35岁、>35～<40岁和≥40岁不同年龄分层两组患者的实验室指标和妊娠结局。3个年龄区间内，两组患者间移植周期数、移植胚胎类型、平均移植胚胎数均无统计学差异(P均>0.05)，但预处理组移植日子宫内膜厚度均显著高于HRT组(P<0.05)。≤35岁的患者中，预处理组HCG阳性率、临床妊娠率、着床率和活产率均显著高于HRT组(P均<0.01)；>35～<40岁的患者中，与HRT组相比，预处理组HCG阳性率、临床妊娠率、着床率和活产率均有升高的趋势，但差异无统计学意义(P均>0.05)；而≥40岁的患者中，预处理组和HRT组妊娠结局相当，HCG阳性率、临床妊娠率、着床率和活产率均无显著性差异(P均>0.05)(表3、4、5)。

表3 ≤35岁患者中预处理组和HRT组临床结局比较

表4 >35～<40岁患者中预处理组和HRT组临床结局比较

表5 ≥40岁患者中预处理组和HRT组临床结局比较

讨 论

GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，其作用与人体内的GnRH相同，它对GnRH受体的亲和力比天然GnRH高50～100倍，并且半衰期长，稳定性好[8]。以往GnRH-a主要应用于辅助生殖技术的促排卵周期，其目的在于防止卵泡成熟前出现LH峰。由于它可以抑制下丘脑-垂体轴激素的产生，从而为人工周期HRT提供了有利的环境，近年来GnRH-a在FET周期中的应用也逐渐广泛。有研究显示GnRH-a预处理可以提高某些特定人群，如高龄、卵巢储备功能低下等患者FET成功率，改善妊娠结局[9-10]，但也有研究得出不同的结论[6，11]，因此对于GnRH-a预处理在FET周期的作用仍然存在争议。

本研究回顾性分析了3 172个采用HRT行内膜准备的FET周期资料，探讨GnRH-a预处理对妊娠结局的影响。研究结果发现GnRH-a预处理组和HRT两组间不孕年限、不孕类型、不孕原因、移植周期数、移植胚胎类型和平均移植胚胎数目均无显著性差异(P>0.05)，但GnRHa预处理组移植日子宫内膜厚度显著高于HRT组(P<0.05)。更值得注意的是，在预处理组患者平均年龄显著高于HRT组的情况下，其HCG阳性率、着床率、临床妊娠率和活产率仍然显著高于HRT组(P<0.05)。

既往研究对GnRH-a预处理后HRT移植日子宫内膜厚度的研究结果并不一致，一部分研究认为GnRH-a+HRT方案与单纯的HRT方案比较内膜厚度并无差异[3，12]，而另一部分研究则认为，GnRH-a预处理可以促进内膜的增长，GnRH-a+HRT组内膜厚度显著高于HRT组[11，13]。本研究中，纳入研究对象时对患者的资料进行了严格的审核，排除了有宫腔粘连病史、子宫畸形、薄型子宫内膜等影响内膜厚度因素存在的患者。研究结果显示GnRH-a预处理后患者内膜明显增厚，分析其原因可能为GnRH-a可直接作用于子宫内膜细胞，并通过调节细胞凋亡和血管生成机制改变血管内皮因子水平，改善子宫内膜血流，影响子宫内膜厚度，增加子宫内膜容受性，进而改善妊娠结局[14-15]。基于这种作用，有研究表明GnRH-a还能够显著改善薄型子宫内膜患者的临床妊娠率[16-17]。

此外，既往有研究认为GnRH-a+HRT可以显著改善高龄患者FET的妊娠结局，本研究对患者进行年龄分层分析，结果发现：对于≥40岁的患者，GnRH-a预处理组和HRT组之间HCG阳性率、活产率、临床妊娠率和着床率均无显著性差异(P>0.05)，相反流产率还有升高的趋势。产生这一结果可能的原因是GnRH-a预处理过度抑制高龄患者的下丘脑-垂体-卵巢轴，对患者的子宫内膜接受能力有负面影响[18-19]。对于>35～<40岁的患者，与HRT组相比，GnRH-a预处理患者HCG阳性率、着床率、临床妊娠率和活产率均有升高的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。而对于年龄≤35岁的患者，GnRH-a预处理组HCG阳性率、着床率、临床妊娠率和活产率都显著高于HRT组(P<0.05)，流产率无明显差异(P>0.05)。这些结果提示GnRH-a预处理为年轻女性患者提供了一个更有利的妊娠环境，能够显著改善患者的妊娠结局，随着患者年龄升高，GnRH-a的优势效应逐渐减弱。

综上所述，本研究比较了HRT准备内膜方案FET周期中GnRH-a预处理组和HRT组之间的妊娠结局，结果表明，GnRH-a预处理可以促进子宫内膜的增长，显著改善年轻患者的妊娠结局；但对于高龄患者，效果并不显著。因此，对于拟行人工周期准备内膜FET的患者，在没有明显GnRH-a应用禁忌的情况下，年轻患者可以推荐使用GnRH-a预处理，但对于高龄患者应谨慎使用。