人绒毛膜促性腺激素对降调节人工周期冻融胚胎移植临床结局的影响

彭灵娜，郭丰

(南通大学附属医院生殖医学中心，南通 226001)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术是治疗不孕不育最有效的方法，但目前该技术的临床妊娠率仍然较低，其主要原因为胚胎植入失败[1]。人类胚胎的植入是一个复杂的过程，包括定位、黏附和侵入，这一过程要求子宫内膜允许胚胎着床的“窗口期”与胚胎发育同步且功能协调[2]。大量研究表明，子宫内膜与胚胎在着床前的多种信号交流对胚胎成功植入起着关键性作用[3-6]。冻融胚胎移植(FET)是IVF技术的重要组成部分，对预防卵巢过渡刺激综合征、提高胚胎利用率和累积妊娠率等方面具有独特优势。降调节人工周期通过长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对垂体降调节后外源性添加雌孕激素可以促进子宫内膜增生和转化。

人绒毛膜促性腺激素(HCG)是由植入前胚胎的滋养细胞向母体分泌的早期信号之一，是胚胎-子宫内膜关系的重要调节因子。HCG可通过阻止子宫内膜间质成纤维细胞凋亡、促进细胞分化为蜕膜化表型，从而协同调节子宫内膜的蜕膜化[7-8]。研究发现，HCG通过调控参与蜕膜化、血管化和组织重塑的重要分子，如催乳素、胰岛素样生长因子结合蛋白-1、白血病抑制因子(LIF)、血管内皮生长因子(VEGF)等，参与胚胎植入和胎盘的形成[9]。HCG可以刺激黄体产生孕酮(P)，HCG不仅通过内分泌系统维持早期妊娠，还作为免疫调节因子参与母胎对话[10]。近期的临床研究结果显示，胚胎移植前给予HCG可能有助于改善妊娠结局[11-14]。

本研究通过回顾性分析2018年6月至2021年4月于我院生殖中心行垂体降调节人工周期FET患者的临床资料，探讨降调节人工周期中使用HCG对FET临床结局的影响。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2018年6月至2021年4月于我院生殖中心行垂体降调节人工周期FET共196个周期的临床资料。

纳入标准：(1)年龄<40岁；(2)行IVF或卵胞浆内单精子注射(ICSI)助孕，且至少移植了1枚优质胚胎；(3)均进行了卵巢刺激；(4)转化日子宫内膜厚度≥8 mm且P<4.77 nmol/L；(5)体质量指数(BMI)≤28 kg/m2；(6)FET周期。排除标准：(1)合并严重的内分泌疾病，如严重的甲亢、甲减、高泌乳素血症等；(2)合并其他系统的疾病，如高血压、糖尿病；(3)合并子宫畸形、巨大子宫肌瘤、子宫内膜结核和输卵管积水未处理者；(4)夫妇任一方染色体异常。

共纳入196个周期。根据子宫内膜转化前是否使用HCG分为两组，即肌肉注射HCG的患者为HCG组(n=88)，未注射HCG患者为对照组(n=108)。

二、研究方法

1.内膜准备方案：月经第2～4天肌肉注射长效醋酸曲普瑞林(达菲林，益普生，法国)3.75 mg，28 d后复查内分泌激素和盆腔超声，必要时再次注射达菲林，当垂体达降调节标准(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<183.5 pmol/L)，开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)2 mg/d，连续5 d，阴道超声监测子宫内膜厚度和分型，根据内膜厚度逐渐增加补佳乐剂量，在补佳乐使用10～16 d，内膜厚度≥8 mm为理想厚度，若内膜厚度<8 mm则加阴道用E2(芬吗通红片，雅培，荷兰)3 d，若内膜厚度改善不明显，则取消周期。当内膜达理想厚度时，测定血清E2、LH和P水平，若P>4.77 nmol/L则取消周期。

HCG组在内膜转化前肌肉注射HCG(珠海丽珠)10 000 U，2 d后内膜转化，给予口服地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)20 mg/d，同时阴道给予黄体酮软胶囊(安琪坦，法杏，法国)400 mg/d。对照组不给予HCG，直接内膜转化。卵裂期胚胎在转化后第3天移植，囊胚在转化后第5天移植。

2.胚胎评估：根据卵裂期胚胎评分标准[15]，D3卵裂期胚胎分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：8～10细胞，卵裂球大小均匀、形态规则，透明带完整，胞质均匀清晰，碎片率<5%；Ⅱ级：≥6细胞，卵裂球大小略不均匀、形态略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片率5%～15%；Ⅲ级：≥4细胞，卵裂球大小不均匀、可有形态不规则，胞质可有粗颗粒现象，碎片率16%～25%；Ⅳ级：卵裂球大小极不均匀，胞质有严重的粗颗粒现象，碎片率>30%，或存在多核现象。Ⅰ～Ⅱ级为优质胚胎。囊胚根据Gardner评分标准[16]，在Ⅲ期以上，内细胞团(A级或B级)和滋养细胞(A级或B级)为优质囊胚。

3.妊娠结局判定：移植后10～12 d测定血清HCG，HCG>5 U/L为HCG阳性；移植5～6周后阴道超声检查，确认宫内妊娠并判定孕囊数，B超下见宫内(或宫外)孕囊为临床妊娠；孕12周后B超提示有胎心博动为持续妊娠；孕12周内妊娠丢失为早期流产。

4.观察指标：患者的一般资料，包括年龄、不孕年限、BMI、癌抗原125(CA125)、不孕类型、不孕原因、转化日内膜厚度、血清激素水平、移植胚胎类型；妊娠结局，包括HCG阳性率、临床妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、早期流产率。HCG阳性率=HCG阳性周期数/移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；早期流产率=孕12周内流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

三、统计分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组间平均年龄、不孕年限、BMI、CA125、不孕类型、不孕原因、转化日内膜厚度、转化日血清激素水平、不同类型胚胎移植周期数和不同类型胚胎移植总数比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者的基本资料比较

二、两组临床妊娠结局比较

HCG组的平均移植胚胎数显著低于对照组，而临床妊娠率和胚胎种植率显著高于对照组(P<0.05)；两组间HCG阳性率、异位妊娠率和早期流产率比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者的临床妊娠结局比较

三、单因素/多因素Logistic回归分析FET患者临床妊娠率的影响因素

单因素Logistic回归分析结果显示，内异症[OR=0.505，95%CI(0.258，0.988)，P=0.046]和使用HCG[OR=1.795，95%CI(1.005，3.207)，P=0.048]会影响FET患者的临床妊娠率；多因素Logistic回归分析结果显示，调整混杂因素后，使用HCG仍是FET患者临床妊娠率的影响因素[OR=2.266，95%CI(1.069，4.804)，P=0.033](表3)。

表3 单因素/多因素Logistic回归分析FET患者临床妊娠率的影响因素

讨 论

近年来，GnRH-a因其可抑制异位子宫内膜的增生，减少胚胎毒性物质和炎性物质的释放，避免卵泡发育及提前出现的LH峰，提高胚胎着床率[17-18]，从而被应用于FET周期。但是，GnRH-a会对内源性LH产生长效的抑制，极低水平的LH会阻碍内膜的转化与成熟[19]。由于HCG和LH的活性是由同一受体介导的，在子宫内膜上皮细胞和间质细胞都有表达[20]，因此，在内膜转化前补充HCG可能会提高子宫内膜容受性。

研究表明，对不明原因反复种植失败患者宫腔灌注HCG可显著提高患者的临床妊娠率[11-12]。邢俊等[21]研究发现，宫腔灌注HCG可以提高患者种植窗期外周血Treg细胞百分比，诱导免疫耐受，有利于胚胎植入和降低流产率。宫腔局部使用HCG有助于改善子宫内膜容受性，提高胚胎移植的种植率和临床妊娠率[22]。但是，宫腔灌注HCG为侵入性操作，在操作过程中可能会造成子宫内膜损伤，灌注液还可能会使胚胎从宫腔排出或干扰着床，因此，本研究中选择肌肉注射HCG。目前，对于肌肉注射HCG的时间还没有统一标准[23-27]，为模拟生理状态下的自然周期以及LH峰刺激P分泌对内膜的转化作用，本研究选择在肌肉注射HCG的2天后进行内膜转化。研究结果表明，GnRH-a降调节人工周期FET内膜转化前肌肉注射HCG可显著提高临床妊娠率和胚胎种植率(P<0.05)；在调整了潜在的混杂因素后，使用HCG是FET临床妊娠率的影响因素[OR=2.266，95%CI(1.069，4.804)，P=0.033]，因此，推测降调节人工周期内膜转化前肌肉注射HCG有助于改善妊娠结局。

此前的研究大多集中于人工周期的FET患者，肌肉注射HCG的时间和剂量不同，结果也不尽一致。有研究显示，在无垂体降调的雌孕激素替代周期中肌肉注射HCG后的临床妊娠率和胚胎植入率无显著性提高[19，23-25]，这可能是由于内源性的LH并没有受到抑制，胚胎本身的HCG水平足以维持母胎界面的分子对话。但近年来有研究发现，在人工周期FET的患者中，内膜转化前肌肉注射HCG有利于提高活产率，尤其是对于移植囊胚期胚胎的患者[26]，推测原因可能是患者体内的LH受体并未全部被内源性的LH激活，可以与额外的HCG相结合，发挥其对胚胎着床的促进作用。但是，对于降调节人工周期来说，内源性的LH处于一个极低的水平，内膜转化前适时添加外源性HCG或能促进胚胎的植入。所以，本研究将肌肉注射HCG应用于降调节人工周期的FET患者中，结果表明在降调节人工周期中HCG组的胚胎种植率和临床妊娠率均显著高于对照组(P<0.05)，其可能原因是使用HCG可以促使子宫内膜LH受体的激活，从而改善胚胎着床[28]；并且HCG对LH受体的直接作用对植入窗口期的子宫内膜容受性亦有积极意义。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究是单个中心进行的回顾性分析，具有选择性偏倚，可能会对结果产生一定的影响；其次，由于开展研究的时间和条件限制，本研究纳入样本量较小，未来需要多中心、大样本的研究来进一步提高研究结论的代表性。

综上所述，在降调节人工周期FET子宫内膜准备方案中，内膜转化前肌肉注射HCG可显著提高胚胎种植率和临床妊娠率，但仍需要更大样本的临床研究来验证此项干预措施的有效性。