经阴道B超引导下减胎术治疗ART后宫内合并宫角妊娠的效果：7例病例资料及文献复习

谭丽，徐小娅#，齐越凡，张洁，程兰兰，李艳，王梦，项云改，宋玉霞，王亚芹

(郑州大学第二附属医院 1.生殖中心；2.医学影像科，郑州 450014)

宫内外复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指2个或2个以上胚胎同时种植在不同部位，其中至少1个位于宫内正常位置，其余为异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)。自然状态下HP较为罕见，发生率为1/30 000～1/7 000[1]。辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)治疗后HP的发生率明显增加，多数为宫内妊娠合并输卵管妊娠[2-3]，宫内妊娠合并宫角妊娠(cornual heterotopic pregnancy，CHP)则更为少见，一般为个例报道[4-7]。合并输卵管妊娠的HP，通过保守治疗和手术治疗多数能取得相对较好的临床结局，宫内妊娠可继续并分娩。但如果发生CHP的情况时，临床上处理不当或不及时则有可能导致宫内妊娠流产、子宫破裂、大出血等，不仅宫内妊娠难以保留，还可能危及孕妇生命[5-7]。因此，如何及时诊断CHP并采取有效的治疗方法，既能去除宫角异位妊娠又能保住宫内胎儿的安全对妇产科医生来说是很大的挑战。之前国内外文献报道的CHP处理方式多数为腹腔镜手术或开腹手术[4-7]，近几年随着阴道B超下对宫内多胎妊娠减胎技术的广泛应用，对复合妊娠进行阴道B超下减胎的报道逐渐增多。本研究回顾性分析我院生殖中心2015年1月至2021年4月ART助孕后发生CHP的7例患者的临床资料，探讨阴式B超引导下减胎术对这类患者的应用效果，以期为这类患者的临床干预积累资料。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2021年4月在我院生殖中心接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)及冻融胚胎移植(FET)助孕治疗后获得妊娠并由B超检查确诊为CHP的7例患者的临床资料。

目前CHP的诊断主要依靠超声检查，尤其是三维超声。超声检查时宫内及一侧宫角同时见到妊娠囊，有/无胎芽及心管搏动均可诊断CHP。

二、研究方法

1.资料收集：收集7例患者的一般资料，包括年龄、不孕年限、孕产次、既往人工流产(简称人流)次数、宫外孕史、受孕方式、输卵管情况、移植胚胎数、移植胚胎情况，分析患者的治疗方案及预后情况。

2.辅助检查：所有患者胚胎移植后14 d常规抽血测定β-HCG，β-HCG>5 U/L确定生化妊娠，继续给予黄体支持治疗，移植后30～35 d 行腹部彩色多普勒超声检查，观察孕囊个数及孕囊大小、着床部位及胎心搏动情况。

三、统计学方法

本研究仅采用描述性统计分析。

结 果

一、一般资料

患者年龄27～34岁，原发不孕3例，继发不孕4例，有剖宫产史1例，有多次人流史3例，宫外孕史3例。IVF-ET指征均是输卵管因素。新鲜周期4例，FET 3例，移植胚胎数均2枚。详细情况见表1。我院生殖中心同期行IVF-ET/FET助孕获得临床妊娠总数9 788例，CHP患者7例，发生率0.072%。

表1 7例CHP患者的基本情况

二、临床表现、辅助检查及诊断

7例患者就诊时间是胚胎移植后30～35 d第1次腹部B超检查时，仅1例患者有轻微下腹痛，其余无腹痛及阴道出血等现象。妇科检查提示子宫增大，偏一侧宫角压痛，无反跳痛及宫颈摇举痛。彩色多普勒超声提示7例患者均在宫内及一侧宫角同时见到妊娠囊，并有胎芽及心管搏动(图1)；宫角妊娠囊种植在圆韧带内侧的宫角内，纵切时与宫腔相通；孕囊一部分被蜕膜包绕，一部分被肌层包绕，肌层厚度>5 mm，间质线征阴性。超声诊断：宫内妊娠合并宫角妊娠。临床诊断时结合IVF-ET/FET史、血β-HCG>5 U/L及超声检查所见，即可确诊。

GS：妊娠囊。

三、治疗方案

病例1和病例2，经腹部彩色多普勒超声检查显示除了宫腔内正常位置有一孕囊及胎芽胎心搏动外，在一侧宫角处另见大小分别为22 mm和24 mm的孕囊，均可见胎心搏动。经与患者及家属充分沟通，患者及家属要求保留宫内妊娠，选择腹腔镜监控经阴道B超下减胎术，并告知相关风险，如手术中大出血需要切开宫角清除异位妊娠组织。患者及家属同意该手术方式后签署知情同意书。常规放置腹腔镜，在腹腔镜下可见子宫一侧宫角突起，位于圆韧带内侧(图2)；在腹腔镜监控下经阴道B超引导行选择性减胎术，选择17G穿刺针(山东济南博沐)经阴道穹窿部进针，直接刺入宫角处妊娠囊内胎芽附近(图3)，加负压将胎芽抽吸出来，并在显微镜下确认可见体节；腹腔镜下观察穿刺针眼仅少量出血(图4)，无需特殊处理，盆腔内无明显出血，再次观察宫内妊娠心管搏动正常。患者生命体征稳定，结束手术，回病房观察。病例1和病例2手术时间分别为30 min和27 min，均1次减胎成功，住院时间5 d。

图示减胎针到达左侧宫角妊娠位置。

图示减胎针进入宫角异位妊娠囊内。

可见穿刺针眼处仅少量出血。

其余5例患者，B超显示宫角处孕囊大小为20～28 mm，均可见胎心搏动，于胚胎移植后33～35 d(即宫内孕50～52 d)，直接行经阴道B超引导下选择性减胎术，操作同前，确认宫内正常位置妊娠囊内胎心搏动正常结束手术。手术时间8～10 min，术后观察无盆腔内出血症状，超声显示无子宫后积液等影像学变化。

7例患者术后均常规预防性应用抗生素3 d，给予黄体酮注射液(20 mg/支，浙江仙琚)60 mg肌肉注射，1次/d，及地屈孕酮(达芙通，10 mg/片，苏威，荷兰)口服，10 mg/次，3次/d。减胎次日及第3天复查腹部彩超，无异常者出院，平均住院时间4 d。

四、妊娠结局随访

7例患者均1次减胎成功，术后1周再次复查B超均显示宫内正常位置胎心搏动正常，宫角妊娠囊体积缩小，囊内未见胎芽及心管搏动。7例患者中6例孕足月行剖宫产，1例36 W因胎膜早破行剖宫产术，手术顺利，术中无大出血。新生儿出生情况均良好，Apgar评分8～10分，详见表2。

表2 7例CHP患者的诊治方法及结局

讨 论

随着ART和促排卵技术的广泛应用，CHP的发生率明显增加，我院生殖中心2015年1月至2021年4月CHP的发生率为0.072%，明显高于自然妊娠时CHP的发生率。IVF-ET时移植2个胚胎、移植时推注压力偏大、移植位置靠近宫底或宫角、移植时对子宫的机械刺激等可能是CHP发生的诱因。此外，输卵管自身的病理改变、输卵管手术史也是引起CHP的可能原因[8-9]。本研究中7例行IVF-ET/FET助孕的患者均是输卵管因素不孕，3例有输卵管妊娠史，2例有输卵管部分切除史，5例有清宫史，提示盆腔及输卵管手术史与CHP的发生有密切关系[4-5]。Khoo等[5]报道1例双侧输卵管切除患者，IVF-ET后31 d行B超检查提示CHP，宫角胎芽略小，因为患者无任何腹痛及出血症状，住院观察1.5 d突然腹痛并腹腔内大出血，急诊腹腔镜手术发现宫角妊娠破裂；分析认为既往的输卵管切除手术造成宫角肌层薄弱是导致宫角妊娠破裂的原因。王彩霞等[4]报道的4例CHP患者均有盆腔输卵管手术史。本研究中7例患者的病史与之相似，符合异位妊娠发生的高危人群。

自然妊娠时胚胎发育至囊胚才到达宫腔与内膜黏附并植入到内膜中，而IVF-ET时大部分是取卵3 d后移植卵裂期胚胎(7～9细胞)，此时的胚胎尚不具备着床能力，需要在宫腔内进一步发育至囊胚才能着床，处于游离状态，再加上促排卵时的高雌激素状态，改变了子宫、输卵管收缩的频率、强度和方向，容易使胚胎游移至宫角或输卵管形成异位妊娠[3]。因此，选择性单胚胎尤其是单囊胚移植更符合自然生理状态，移植时将胚胎移植到宫腔中段，而且移植时要缓慢推注不要用力过大过猛，这些措施均有助于降低复合妊娠的发生。

关于CHP的诊断，由于早期多数无明显症状，或者仅有轻微的腹痛，常常在IVF-ET后30～35 d常规做B超时被发现，因此B超检查尤其阴道超声检查是诊断CHP的主要手段，除了宫内正常位置见到孕囊、胎芽及胎心外，在一侧宫角还可见到另一个孕囊，内有或无胎芽及心管搏动。当CHP达到一定时间，如停经>50 d，其症状与普通异位妊娠相似，可能有阴道出血和腹痛，此时临床医生千万不能简单地误以为先兆流产给予保胎治疗，而延误诊断，应该及时复查阴道超声，争取在异位妊娠破裂前得到确诊。本研究中6例患者早孕期均无腹痛及出血，仅有1例轻微腹痛，全部在未破裂前经B超确诊。

宫角妊娠与输卵管间质部妊娠临床症状比较相似，因此二者的鉴别诊断主要依靠超声，尤其是经阴道超声。宫角妊娠的超声下特点：孕囊种植在圆韧带内侧的宫角内，纵切时与宫腔相通；孕囊一部分被蜕膜包绕，一部分被肌层包绕，肌层厚度>5 mm，间质线征阴性。而输卵管间质部妊娠的超声特征为：(1)孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，甚至突向子宫外，纵切面与宫腔不相通；(2)全部孕囊均无子宫内膜包绕；孕囊与宫腔之间可见1～9 mm间质线；(3)孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多<5 mm[10]。二者的临床处理也不同：宫角妊娠需动态观察，如果无胎芽及胎心或者向宫内生长，可暂不处理，按宫内妊娠对待，密切随访；如果向宫角及子宫外生长，则建议尽早处理。而输卵管妊娠一旦确诊应尽早手术，以免破裂后发生大出血甚至危及患者生命。

对于ART助孕妊娠的患者，超声检查观察到宫内有妊娠囊时，一定要仔细检查宫角、宫颈及附件区有无异常回声，尤其对于移植2枚胚胎的患者，更要仔细检查，警惕复合妊娠的发生，避免漏诊。临床中有个别患者在早期即有腹痛甚至子宫破裂，有文献报道1例CHP患者于IVF-ET后23 d即发生宫角妊娠破裂[6]。因此，对于IVF-ET助孕后获得妊娠的患者，一旦出现腹痛或阴道出血，一定要及时行B超检查，确定妊娠囊的部位和数量，尽早确定是否宫内孕、宫外孕或HP，当腹部B超有可疑时，应及时进行阴道三维超声检查，可以对宫腔进行成像，有助于早期发现妊娠囊的准确位置。

关于CHP的治疗方法，由于临床上比较罕见，所以目前还缺乏相关共识。王彩霞等[4]报道4例CHP患者通过腹腔镜或开腹手术切除宫角妊娠灶，获得健康新生儿3例。Khoo等[5]报道1例CHP患者住院期间发生破裂，腹腔内大出血5 000 ml，最后在腹腔镜下将宫角切开取出妊娠组织并缝合宫角。Xu等[6]报道了14例CHP患者，其中4例发生宫角妊娠破裂，所有患者均在腹腔镜下手术切除宫角和修补，且宫内妊娠继续并全部足月剖宫产。目前，国内外多数报道为腹腔镜下宫角切除或切开取胚术，创伤相对较大，手术时间长，有引起宫内胎儿流产的风险[7]，且妊娠晚期有子宫破裂的风险。本研究中我们在团队既往阴道B超引导下宫内妊娠减胎的经验[11]基础上，尝试对宫角妊娠进行减胎，但是担心宫角妊娠囊表面子宫肌层较薄，减胎会引起大出血风险，因此对前两例采用腹腔镜下监控，腹腔镜监控的目的是一旦发现术中大出血，即在腹腔镜下进行止血处理；且经阴道穿刺经过组织少，操作相对简单，手术过程不需憋尿，同时避免了对宫角切开取胚，子宫创伤小，手术效果良好；该2例患者均1次成功减灭宫角妊娠且保留宫内妊娠，手术时间27～30 min，术后宫内妊娠进展顺利，2例均剖宫产分娩健康新生儿。在这两例的经验基础上，后5例患者直接在阴道B超引导下选择性穿刺宫角妊娠囊，抽吸胎芽后形成一空囊，术后空囊逐渐萎缩，类似于宫角妊娠胚胎停育，而宫内妊娠继续，手术时间短，局部及全身均未使用任何有害胚胎的药物，因此认为该术式对于宫内胚胎是安全的。阴道B超引导下减胎术在宫内多胎妊娠减胎中已成功应用多年[11-12]，并形成了一定共识，建议在孕早期行阴道B超引导下选择性减胎[13]。但是对宫内合并其他部位的复合妊娠尚缺乏相关共识。IVF-ET后发生CHP可能对母儿造成较大伤害，且因为宫角妊娠囊距宫内妊娠囊较近处理相对困难，加之通过IVF-ET助孕获得的胎儿比较珍贵，患者对于保证宫内胎儿安全的愿望更为强烈；虽然腹腔镜手术切除有很多成功的报道，但是宫角切开或切除均创伤较大。齐越凡等[14]曾报道阴式超声引导下减胎术成功治疗宫内合并子宫疤痕妊娠1例，提示对于复合妊娠中的异位妊娠采用阴超下减胎术不仅创伤小，且安全有效、可行。Li等[15]也报道通过阴道超声引导选择性减胎术成功终止了宫角妊娠1例，与本文方法相似。

综上所述，CHP的诊断主要是通过B超尤其是阴道B超检查，治疗时可以选择经典的腹腔镜切除宫角或宫角切开取胚术，但经阴道B超引导下抽吸减胎术对终止宫角妊娠和保留宫内妊娠具有手术时间短、创伤小、子宫无切口、恢复快等优点，且对宫内胎儿无明显副作用，可作为CHP治疗的可选术式之一。