针刺联合低呼气末二氧化碳对妇科腔镜手术患者术后恶心呕吐的影响

熊 畅 韩成鹏 赵 栋 彭文勇 许多嘉 蓝志坚

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）在腹腔镜手术后的发生率高达53%～77%[1-2]，通常会导致脱水、电解质紊乱等多种并发症。目前临床上已有多种止吐药物用于治疗PONV，但与药物相关的不良反应及经济因素使得非药物疗法受到更多关注。针刺在PONV 非药物疗法中的作用得到较多的认可[3-5]。血二氧化碳分压是影响脑血管收缩与舒张的重要因素，最近一项研究表明，低呼气末二氧化碳（low end-tidal carbon dioxide，LEtCO2）分压可能通过防止颅内压过度升高进而降低妇科腹腔镜术后PONV 的发生[6]。因此，本研究拟探讨联合针刺与LEtCO2 两种非药物疗法对妇科腔镜手术患者PONV 的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019 年9 月—2020 年12 月在浙江大学医学院附属金华医院麻醉科择期行妇科腹腔镜手术治疗患者90 例，按随机数字表法分为三组（每组30 例）：即单纯止吐药物托烷司琼处理组（止吐药组）、单纯针刺内关穴组（针刺组）以及针刺内关穴联合LEtCO2组（针刺联合LEtCO2组）。此研究经本院伦理委员会审核同意（伦理审批号：2019 伦审第135 号），与患者签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄25～60 周岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[7]；（3）身体质量指数（BMI）在18～25kg/m2。排除标准：（1）高血压、心脏病、糖尿病、颅内及脑血管病变病史；（2）肝肾功能不全；（3）既往术后存在PONV 病史、吸烟史；（4）术前服用止吐药。

1.3 方 法

1.3.1 治疗方法 止吐药组患者则于手术结束后静脉注射托烷司琼5mg；针刺组患者手术开始前针刺双侧内关穴30min；针刺联合LEtCO2组患者手术开始前针刺双侧内关穴30min 并于手术开始后调控呼吸参数维持EtCO2在26～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）范围。除针刺联合LEtCO2组患者，其余两组手术开始后EtCO2均维持在正常范围（36～45mmHg）。

1.3.2 针刺的实施标准与过程 由一名经过针灸培训的麻醉医生参照2006 年中华人民共和国国家标准[8]（GB/T12346-2006）《腧穴名称与定位》的定位标准进行内关穴定位，局部消毒后以0.25mm×25mm 的毫针进行直刺，进针约0.5 寸，针用平补平泻法，并保持针感直至“得气”，每隔10min 行针1 次，留针30min 后取下。

1.3.3 麻醉方案及围术期管理 患者入室后除常规监测，同时行脑电双频指数（bispectral index，BIS）以及局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）监测。三组患者均采用静脉麻醉诱导及维持。术中采用BIS 监测麻醉深度，使BIS 值维持在40～60 范围。术中严密监测生命体征，使心率维持于45～100 次/min，血压波动不超过基础值的20%。术中限制液体输入维持尿量大于0.5mL·kg-1·h-1。所有患者术后均接受静脉自控镇痛（PCIA），电子PCIA 泵药物配方为舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼10mg 稀释至100mL；PCIA 泵参数设置为负荷量2mL，背景剂量1mL/h，PCIA 剂量为2.5mL，锁定时间为15min。若患者术后仍出现强烈恶心呕吐（出现≥3 次的胃内容物呕出）则静脉单次给予氟哌利多1mg 补救止吐，如呕吐仍无缓解，则进一步采用其他类药物和非药物疗法联合止吐。

1.4 观察指标（1）观察并记录术后24h 内各组患者PONV 发生率及术后补救止吐药物的使用人数；（2）对各组患者PONV 的严重程度进行分级[6]（Ⅰ级：无恶心呕吐；Ⅱ级：出现1～2 次；Ⅲ级：出现3～4 次；Ⅳ级：出现≥5 次）和比较；（3）记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、手术开始后30min（T2）、Trendelenburg（TP）体位复位前（T3）以及TP 体位复位后5min（T4）的rSO2；（4）记录各组患者术后2h（T5）、4h（T6）、12h（T7）以及24h（T8）静息状态下视觉模拟评分[9]（visual analogue score，VAS）。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验或者Fisher 确切概率法。双尾概率P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组妇科腔镜手术患者一般情况比较 三组患者年龄、BMI、手术以及麻醉时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1 。

表1 三组妇科腔镜手术患者一般情况比较（）

表1 三组妇科腔镜手术患者一般情况比较（）

注：止吐药组给予止吐药托烷司琼；针刺组行针刺内关穴；针刺联合LEtCO2 组进行针刺内关穴联合LEtCO2；LEtCO2 为低呼气末二氧化碳；BMI 为身体质量指数

2.2 三组妇科腔镜手术患者术后PONV 发生率及术后补救止吐药物使用比较 与针刺联合LEtCO2组比较，术后0～2h 时间段止吐药组患者PONV 发生率增多，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后2～24h 时间段止吐药组及针刺组患者PONV 发生率均显著增多（P＜0.05）；止吐药组和针刺组患者术后24h PONV总发生率以及术后止吐药补救使用亦显著多于针刺联合LEtCO2组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组妇科腔镜手术患者术后PONV 发生率及术后补救止吐药物使用比较[例（%）]

2.3 三组妇科腔镜手术患者术后24h PONV 严重程度比较 针刺联合LEtCO2组未出现Ⅳ级PONV 患者，而止吐药组与针刺组均有1 例；与针刺联合LEt－CO2组比较，止吐药组以及针刺组Ⅲ级PONV 患者显著增多（P＜0.05），其他分级差异无统计学意义。见表3。

表3 三组妇科腔镜手术患者术后24h PONV严重程度比较[例（%）]

2.4 三组妇科腔镜手术患者不同时间点rSO2比较与T0 比较，三组患者T1、T2、T3 及T4 时刻rSO2均升高（P＜0.05）；且在T2、T3 以及T4 时刻，针刺联合LEtCO2组患者rSO2显著低于针刺组和止吐药组（P＜0.05）。见表4。

表4 三组妇科腔镜手术患者不同时间点rSO2 比较（）

表4 三组妇科腔镜手术患者不同时间点rSO2 比较（）

注：止吐药组给予止吐药托烷司琼；针刺组行针刺内关穴；针刺联合LEtCO2 组进行针刺内关穴联合LEtCO2；T0、T1、T2、T3、T4 分别为麻醉诱导前、气管插管后、手术开始后30min、Trendelenburg 体位复位前以及Trendelenburg 体位复位后5min；rSO2 为局部脑氧饱和度；LEtCO2 为低呼气末二氧化碳；与本组T0 比较，aP＜0.05；与针刺联合LEtCO2 组同期比较，bP＜0.05

2.5 三组妇科腔镜手术患者不同时间点VAS 评分比较 三组患者术后T5、T6、T7 以及T8 时间点VAS评分呈下降趋势，且各时间点VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 三组妇科腔镜手术患者不同时间点VAS 评分比较（分，）

表5 三组妇科腔镜手术患者不同时间点VAS 评分比较（分，）

注：止吐药组给予止吐药托烷司琼；针刺组行针刺内关穴；针刺联合LEtCO2 组进行针刺内关穴联合LEtCO2；T5、T6、T7、T8 分别为术后2、4、12、24h；VAS 为视觉模拟评分；LEtCO2 为低呼气末二氧化碳

3 讨论

PONV 在接受妇科腔镜手术的患者中发病率很高且程度更加剧烈，单一的药物或非药物疗法往往无法起到较好的控制效果。

针刺是一种PONV 非药物治疗的理想选择，近年包括国内外的多项研究表明针刺内关等穴位可通过改善胃肠激素、调节内脏反射以及影响中枢阿片通路等途径降低PONV 的发生[10-12]，但在不同手术类型中其作用效果也有所区别。诱发PONV 的因素有很多，包括患者因素（女性）、麻醉因素（术中阿片类等药物的使用）以及手术因素（时间、二氧化碳气腹及体位等）等，其中有研究认为术中二氧化碳气腹以及Trendelenburg（TP）体位下脑细胞水肿及颅内压升高引起的脑细胞缺氧是引起妇科腔镜手术患者PONV 高发生率的重要原因[13-14]。TP 体位是一种头低脚高状态，由于重力的原因使得脑灌注增多，而二氧化碳气腹可致血二氧化碳分压升高强烈舒张脑血管进一步引起脑灌注及颅内压升高。近期一项研究亦表明降低术中二氧化碳分压与术后较低的PONV 有关[6]。

本研究结果表明，针刺联合LEtCO2能够显著降低妇科腔镜手术患者PONV 的发生情况。相对于单纯针刺内关穴患者，针刺联合LEtCO2主要在于降低术后2～24h 时间段PONV 的发生率、减轻PONV 的严重程度并可减少术后24h 止吐药补救使用；而相对于单独使用止吐药（托烷司琼）患者，针刺联合LEtCO2则在0～2h 以及2～24h 时间段均显著降低PONV 的发生率、减轻严重程度并减少止吐药补救使用。此结果间接表明针刺对于PONV 的早期（0～2h）效果可能优于西药，这与此前的荟萃分析结果一致[15]，尽管本研究中针刺组术后0～2h PONV 的发生率下降程度与托烷司琼组比较无统计学差异。除此以外，我们的研究还观察了三组患者不同时间点rSO2以及VAS 的变化情况。结果提示与T0 比较，三组患者T1 rSO2均明显上升且各组之间无统计学差异，然而在T2、T3 以及T4，针刺联合LEtCO2组患者rSO2显著低于另外两组。我们推测rSO2在T1 的继续升高是由于麻醉药物以及颅内压升高合并脑细胞水肿引起的脑代谢、脑氧摄取下降，可以作为反映PONV 的重要指标，这一发现也与Guo 等[16]关于脑氧饱和度与PONV 的研究结果一致。而LEtCO2则通过收缩脑血管降低脑水肿从而改善脑细胞对氧的摄取和利用使得PONV 的发生率降低。另外，本研究结果未发现三组患者VAS 在术后不同时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，针刺联合LEtCO2能够显著降低妇科腔镜手术患者PONV 的发生率并减轻严重程度，但值得注意的是本研究中纳入的患者均无脑血管及其他严重基础毛病，因此，对于合并严重脑血管或其他代谢疾病的患者采用LEtCO2应谨慎或者在脑氧监测下进行，防止因脑血管过度收缩引起脑灌注不足。