应用循证护理持续改善护理质量

——邓 俊 李 晶 陶珍晖 刘 霞 丁炎明

近年来，循证护理在加拿大、澳大利亚等国家得到了广泛应用[1]。循证护理已经成为护理学科发展的必然趋势。现阶段，我国循证护理在推进过程中主要面临以下问题：循证指南缺乏，质量有待提高；循证能力较低，培训有待增强；循证氛围欠佳，支持有待提升；最佳证据难以在临床应用；持续性应用较为困难等[2]。为解决上述问题，北京大学第一医院采用知识-应用循环圈(Knowledge to Action Cycle，KTA)模型推进循证护理实践,取得了较好效果。

1 KTA模型内涵

KTA模型将知识转化视为动态的循环过程，主要包括知识产生和知识应用两个阶段，见图1。

图1 知识-应用循环圈模型

该模型旨在推动政策制定者、管理者、实践者、研究者在循证护理中有步骤地将研究结果应用于临床实践，促进知识转化与实践变革，改善临床照护质量及患者健康。目前，其已被加拿大健康研究所采纳，作为促进研究应用的模型和知识转化过程的框架[3-4]。

2 管理实践

2.1 组织架构

2015年，该院成立循证转化组[5]，设立护理部-核心组-研究护士-实践护士四层组织架构。核心组内设顾问组，包括护理知识转化领域专家、经澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)直接授权的系统综述培训师以及图书馆信息学专家。核心组由硕士及以上学历、接受过循证护理系统培训的护士组成，其主要职能有：(1)知识生成。寻找最佳证据，进行证据评价和整合。(2)知识转化。依据最佳证据，制定符合实际临床情境的护理策略，并指导实践护士应用。(3)知识推广。举办循证和转化培训活动，营造循证护理和循证决策管理文化氛围，翻译循证转化书籍，撰写文章，推广成果。研究护士由本科及以上、对循证实践感兴趣的护士组成，每科室推荐1名～2名，由护理部和核心组审核确认。实践护士为实施循证转化护理策略的所有临床护士。

2.2 培训模式

该院采用“请进来”和“走出去”相结合的模式实施循证培训。首先，邀请专家对全院护士长及以上护理管理者、核心组及研究护士讲授循证护理指南的制订、实施、评价和传播等知识，以提高循证能力和循证思维。其次，选派循证护理骨干赴加拿大及澳大利亚培训，学习知识转化理论和实践方法；选派护士参加循证培训，324名实践护士(含54名护理管理者)获得加拿大安大略省注册护士协会最佳实践指南应用中心“循证实践引领者”培训证书。第三，对全院护士以线上、线下相结合的方式，开展“以团队任务为导向的循证护理分层培训”。培训课程以团队选定的循证课题为任务，应用小组讨论、翻转课堂等启发式教学方法，理论和实践相结合，避免了传统培训中只学不用及被动学习等问题。循证转化组还根据不同人员在循证实践中的不同角色开展分层培训：核心组成员重在查找、评价、合成证据，给出推荐意见等；研究护士侧重将证据转化为适合临床情境的干预措施及评价干预效果方法；实践护士主要为如何发现临床问题，并用患者/问题、干预、对照、结果(Patient/Problem,Intervention,Comparison,Outcome，PICO)的结构提出循证问题[6]；管理者则为推进和持续应用循证实践策略。

2.3 运行模式

循证转化组采用项目管理运行模式，根据证据覆盖范围，分为全院转化项目和科室转化项目。在运行过程中，应用KTA模型推进循证护理开展。在知识产生阶段，组织50余名研究生学历护士每月脱产两天接受循证护理培训和实践，将临床关注的护理问题转化为证据，分组进行证据检索、证据评价和证据综合，撰写证据总结。在知识应用阶段，将项目利益相关者(如医生、营养师、康复师等)纳入应用团队，共同选择适用于实际临床情境的证据，调查证据和实践之间的差距，评估证据应用的障碍和促进因素，制定相应措施，克服障碍因素，强化促进因素，由护士长督导和监测变革措施的落实情况，并评价措施实施后系统层面、护士层面和患者层面的实际效果。在证据持续应用阶段，每年查新证据，基于可行证据修订护理制度、流程和规范，将新变革内容纳入护士培训内容，督导落实，并纳入日常质控。同时，定期与加拿大安大略省注册护士协会最佳实践指南应用中心进行视频会议，沟通指南应用进展，以保证证据应用的持续性。

3 管理效果

3.1 提高了护理质量

全院层面，应用BPSO(Best Practice Spotlight Organization，最佳实践聚焦组织)颁布的三项指南，提高了护理质量，减少了并发症。如：实施“造口护理与管理”后，造口周围刺激性皮炎发生率降低了62.5%，造口患者随访率提高了26.5%[7]；实施“糖尿病足的评估和管理”与“促进以患者为中心的学习”两部指南，糖尿病足患者知识得分提高了9.33分，行为得分提高了10.33分[8]。科室层面，开展了30项循证实践项目，提高了专科护理质量。如：呼吸监护室根据指南制定综合干预措施，呼吸机相关性肺炎发生率从5.86‰降低到2.09‰[9]；血液透析中心根据指南在传统中心静脉置管上机操作流程中增加了生理盐水冲管步骤，使导管功能不良发生率由0.94‰下降到0.40‰[10]。

3.2 获得多项学术成果

2017年，该院成为加拿大安大略省注册护士协会最佳实践指南应用中心一员，并于2020年顺利通过终期审核。2017年该院成为北京大学医学部循证护理研究中心——JBI卓越中心副主委单位。2018年，该院成为复旦大学循证护理中心证据应用基地。发表循证类SCI论文5篇，中文核心期刊论文39篇，申请相关专利20项，相关课题19项。由该院团队翻译的书籍《健康照护领域中的知识转化：从证据到实践》[4]由人民卫生出版社出版，是国内知识转化领域权威的参考书籍，已成为部分护理院校教材。

3.3 经济效益和社会效益显著

基于KTA模型，根据最佳证据优化护理流程和护理实践，取得了一定经济效益。如：根据指南开展尿管清洁循证实践后，不再使用碘伏，每月节约耗材成本约1 000元；根据指南开展尽早拔除尿管循证实践后，留置尿管时间缩短了12.18 h，每月节省尿管护理耗材成本和人力成本约5 000元[11]。循证实践专家在中华护理学会、北京护理学会的循证相关培训中授课20余次，项目成果在国内外学术会议交流100余次。举办国家级继续教育培训班两期，培训学员341人。开展循证护理实践后，护理人员的决策充分考虑了患者的意愿和需求，改善了患者就医体验，提高了患者满意度，收获了较好的社会效益。

4 讨论

4.1 循证护理实践是护理学科发展的动力

循证实践对护理学发展有深远影响，已经成为全球护理界的共识。2010年，美国医学会发布“未来的护理：领导变革，提升健康”报告，强调循证实践是未来护理领域的核心内容，应提高护士循证实践的意识。2012年5月12日，《循证护理实践：缩短证据与实践之间的差距》白皮书发布，强调了循证护理实践的重要性和迫切性，引起了全球护理领域的广泛关注[1]。目前，循证护理实践已广泛应用于临床护理、护理教育、护理科研和护理管理等领域，对提高护理措施的有效性、护理实践的安全性、全面促进护理学科发展具有重要意义[12]。因此，护理人员必须树立循证护理理念，积极将最佳证据应用于临床实践。

4.2 KTA模型适合作为我国医疗机构开展循证护理实践的框架

KTA模型为知识转化提供了概念清晰、过程流畅、逻辑关系明确的概念框架[13]，其在推动证据转化中的有效性已得到证实[14]。该院基于KTA模型实施的循证护理实践，表明该模型适合综合医院的护理环境，有利于目标的实现和循证实践的持续性。在知识产生环节，基于该模型的循证实践，可促进循证护理研究者对国外高质量护理循证指南的翻译和本土化改编，通过证据评价和整合，产出更多贴近临床需求的最佳证据总结[2]。在知识应用环节，基于该模型的循证实践，可促进循证护理研究者和临床实践者的密切合作，针对疾病专科护理的关键问题通过循证方法寻找最优证据，制定可行的最优流程和规范[15]，提高了证据的可接受度。在证据持续应用环节，基于该模型的循证实践，可促进临床实践变革的持续性，将变革的措施融入科室规范和流程，纳入护士培训体系和护理质量控制内容，实现了持续质量改进，保证了实施效果。由此可见，KTA模型在我国医疗机构开展的循证护理实践中具有较好的适用性，建议进一步推广和使用。

4.3 循证护理人才培训和使用是循证实践的关键

循证护理的发展归根到底要依托循证护理人才的不断成长[16]。有研究[17]显示，护士的循证护理能力有待提高。通过实施“以团队任务为导向的循证护理分层培训”，是循证护理能力培养的有益尝试。建议护理管理者重视护士循证护理能力培养，营造循证护理组织氛围，深化循证护理理念，发挥领导力支持护士循证护理行为，提高护士循证护理能力，最终科学、有效地将健康照护领域的研究证据应用于临床实践，弥合最佳证据与实践的差距，使患者获得基于全球最佳证据的护理照护。