《伤寒论》“酒客病”探微*

祝贝贝，黄书婷，渠景连，郭永胜，2

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025； 2.北京中医药大学，北京 100029

“酒客病”见于《伤寒论》第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”对于“酒客”的认识，历代医家大都认为是指嗜酒之人[1]，指出平素嗜酒之人湿热内蕴，得甘而呕，故不可予桂枝汤。但将“酒客病”指代湿热之人，是否为仲景原意呢？又由于对“酒客病”之“病”认识不同，从而演化为“酒客病”“酒客病中风”“酒家病”“酒家病中风”等分歧，对后世理解《伤寒论》第17条造成困惑。故本文基于《伤寒杂病论》原文，结合《黄帝内经》以及历代伤寒注家所述，探求《伤寒论》“酒客病”之旨如下。

1 “酒客”认识

对于《伤寒论》第17条中“酒客病”不可予桂枝汤的认识，历代医家大多认为其原因为“酒客”湿热蕴于内，喜辛而恶甘。如《伤寒来苏集》曰：“平素好酒，湿热在中，故得甘而呕。”《医宗金鉴》言：“酒客，谓好饮之人……乃湿热熏蒸使然。”《尚论篇》指出：“酒客平素湿与热搏结胸中。”《伤寒寻源》总结先贤认识，概括为：“诸家皆以酒客胃中湿热素盛。”《注解伤寒论》言：“酒客内热，喜辛而恶甘”。

这一认识沿用至今，即认为“酒客”为嗜酒之人，将“酒客病”的致病因素概括为湿热。如李克绍[2]认为平素嗜酒之人必内蕴湿热；陈亦人[3]称平素嗜酒之人而胃多湿热；郝万山[4]亦指出“酒客”为平素嗜酒成性之人，饮酒过度则湿热内盛等。这些认识成为主流观点，与统编教材认识一致，即平素嗜酒太过之人，多内蕴湿热，应当禁用桂枝汤[5]。

2 历代医家对“酒客病”的认识

对于《伤寒论》“酒客病”之“病”的认识，历代医家有不同的看法，可分为两类：或认为是“病太阳中风”，如陆渊雷；或称是病名之意，如吴谦、刘渡舟等。由此关于“酒客病”一词的认识衍生出四种观点：①“酒客病”(偶尔过量饮酒之人所生病)；②“酒客病中风”(偶尔过量饮酒之人病太阳中风)；③“酒家病”(平素饮酒之人所生病)；④“酒家病中风”(平素饮酒之人病太阳中风)。

2.1 “酒客病”状似太阳中风，不可误服桂枝汤“酒客病”，即偶尔过量饮酒之人所生病，发病特点是发病迅速，此时伤人的多为酒本身，如酒气、酒性、酒味之类，过量饮酒，调护不当，酒热内盛，伤津耗气[6]。《灵枢·营卫生会》曰：“酒者，熟谷之液也，其气悍以清。”指出酒性剽悍清利。《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也。”指出卫气亦剽悍滑疾。酒入于胃，必求同类，故直走卫分，卫外屏障受损，故汗出恶风；酒气与胃气相搏，故表现为发热；《素问·生气通天论》曰：“因而大饮，则气逆。”酒上行头面，扰乱头部气血正常运行，表现为头痛，这与《伤寒论》桂枝汤证类似，即“病酒状似中风。”故易被误诊为太阳中风证而误服桂枝汤。过量饮酒而停蓄于胃，其治需以通利，若反以含有甘味之大枣、炙甘草与辛甘温之桂枝的桂枝汤，则胃气更加壅滞，郁极而上逆，则发为呕吐。

2.2 “酒客病中风”，暂不宜桂枝汤，而后可与甘药偶尔过量饮酒之人，调护不慎，则病太阳中风。该病与《黄帝内经》中漏风一证相似。漏风，又名酒风，是指饮酒后感受风邪所致。《素问·风论》曰：“饮酒中风，则为漏风……漏风之状，或多汗，常不可单衣，食则汗出，甚则身汗，喘息恶风。”漏风病的临床表现与桂枝汤证有类似之处，均有汗出、恶风等主证。酒气与谷气相搏，郁蒸于内，以致腠理开泄而感受风邪，故汗出恶风。正如《圣济总录》所称：“酒入于胃，与谷气相薄，热盛于中，其气剽悍，与阳气俱泄，使人腠理虚而中风，令人多汗恶风”。

而针对“酒客病中风”的治疗，因其过量之酒仍停蓄于胃，暂时亦不可用桂枝汤。胃中停蓄酒饮缓解之后，若仍有汗多、恶风等腠理不固之证者，可随证治之，并不忌甘药。如《寿世保元》用黄芪六一汤加味，以治醉后当风而额上常有汗出者，其重用黄芪以益卫固表，甘草调中，再伍以肉桂、白芍解肌祛风而调和营卫，方中各药“用蜜炙十余次”，且黄芪、甘草皆为甘味药。

2.3 “酒家病”多湿热，不喜甘药，可变通用之“酒家”多指“长期嗜酒之人”，酒家病的发病特点是病势缠绵，此时伤人的多是因酒而致的一系列病理产物，如湿、痰、水饮等。医家对于“酒家病”有两种认识：一为平素嗜酒之人，多酒湿内留，郁久化热，以致湿热稽留中焦，湿热内蕴外蒸，导致气血失调、营卫不和、脾胃失协，而见身热、汗出、头痛、恶心、呕吐等症[7]。其症类外感，而实非外感，治当清热化湿、理脾和中。若误用桂枝汤，则因甘味助湿，温性增热，必然加重病情而引起胃气上逆，发为呕吐。另一观点为平素长期饮酒之人，无论罹患何疾，因其湿热内蕴，得甘而呕，均不可予桂枝汤。笔者认为，这种认识是对经文的发挥。

一般而论，酒虽易助湿生热，但酒之伤人与体质密切相关。《景岳全书》谓：“若以阴虚者纵饮之，则质不足以滋阴，而性偏动火，故热者愈热……若阳虚者纵饮之，则性不足以扶阳，而质留为水，故寒者愈寒。”指出酒成于酿而其性则热，汁化于水而其质为寒，因体质之偏颇，或酒性伤阴、或酒质伤阳，不可执一而论。而酒对人体的影响处于动态变化之中，病情多由实证转为虚证[8]。故“酒家病”虽不宜用甘药，然应该根据病情所处阶段，而随证治之。如《临证指南医案》记载：“虽酒客忌甘，然救其苦寒药伤，勿拘此例。”指出长期饮酒，伤及脾胃，又因药误而致中气困败，当以甘药补中。

2.4 “酒家病中风”，可予桂枝汤加减“酒家病中风”，即平素饮酒之人病太阳中风。《伤寒论今释》称：“酒客，谓常素嗜饮之人；病，谓太阳中风也。[9]”此处“酒客”当为“酒家”之意。嗜酒之人，湿热内蕴，脾胃乃伤，外有虚邪贼风侵袭，内外合邪，而得太阳中风病。针对此种情况，各医家亦有不同的认识。

2.4.1 不可用桂枝汤而宜改他法此观点遵循仲景条文，谨守不可用甘药之经义，医家大多持此观点。桂枝汤于湿热患者不宜，其中的桂枝之味辛不能散邪，而性温反助热；芍药之酸，不能益阴而性柔反助湿；甘草、大枣均为甘味药，甘能守中，其性壅满，不利于湿，导致湿热壅遏，则胃气上逆而出现呕吐。《尚论篇》称：“酒客平素湿与热搏结胸中，才挟外邪必增满逆，所以辛甘之法，遇此辈即不可用。”其治当“用辛凉以撤其热，辛苦以消其满。”沈金鳌称赞危亦林推荐的葛根芩连之法，并指出：“若魏伯乡、柯韵伯辈俱宗之，凡遇酒客病，使人知所以用药”。

2.4.2 可用桂枝汤加减“酒客”患太阳中风，由于外有风邪，内有湿热，故虽可用桂枝汤解肌祛风，但当去味甘之甘草、大枣，加清解酒湿之葛花、枳椇子等。如若单用桂枝汤，则其中甘温之药助湿增热，使中焦湿热益甚，以致胃气上逆而呕吐。陆渊雷认为，治酒客中风，若桂枝证悉具，鉴于有不可予桂枝汤之戒，当以加减治之，“于桂枝汤中去草、枣，加葛花、枳椇子以解酒，应手而愈”。

2.4.3 某些情形下可用桂枝汤对于“酒客病中风”，运用桂枝汤的论点相对较少。“酒客病”主要为湿热内蕴体质，此其常；但亦有部分并非湿热者或湿热较轻者，此其变。张仲景在《金匮要略》中言：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮……宜桂枝加黄芪汤主之。”指出对于湿热内盛之证主以清热利湿而利小便，但若初起表虚湿热不甚者[10]，并不禁用桂枝汤法[11]，为湿热证患太阳中风病的解表法开启了先河。

郑钦安指出：“酒客有喜甜食者，有不喜甜食者，不得执一而论。”而《伤寒论》第17条乃“专为得汤则呕者说法也。”若有“酒客病桂枝汤证”而喜甜食不呕者，仍可予桂枝汤。并且在不同的季节或地域，酒客之质亦不尽相同。对于酒客之中风证，《伤寒论今释》有时运用桂枝汤加减治疗，但有时亦用桂枝汤原方：“其后遇酒客，则用桂枝原方，不复加味，虽愈期有迟速，从无得之而呕也，因知酒客服桂枝汤而呕者，盖偶然之食，不可执以为常。”盖其意为平素嗜酒之人得太阳中风病，若其素体湿热不甚，仍可与桂枝汤解表[12]。故“酒家病中风”当随证治之，并不一概禁用桂枝汤，临证需辨别“酒家”之体质。

3 “酒客”“酒家”词义辨析

3.1 “酒客”之意“客”一词，从宀，从各，表示外来者到屋室寄居之意，本义是客人，宾客[13]。《说文解字》云：“客，寄也。”《左传》曰：“凡自外至者皆曰客。”《句读》称：“偶寄于是，非久居也。”如《伤寒杂病论》提到“客气邪风”“客气上逆”“客气动膈”之类。《注解伤寒论》解释为：“客气者，外邪乘胃中空虚入里。”由此可知，“客”有自外而至，或不久居之意。

《伤寒杂病论》中，关于“酒客”的论述共有两条，除《伤寒论》第17条外，另一条为《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。”该句提到“酒客”为“极饮过度者”，其意乃指无节制大量饮酒者。另外，就仲景的书写体例而言，对“平素……之人”称之为“某家”，如《伤寒论》中记载有“喘家”“疮家”“衄家”“亡血家”等，均可理解为平素患有某种疾病之人。故此处若为平素嗜酒之人，当为“酒家”，而非“酒客”。因此，“酒客”可解释为偶尔饮酒之人，若饮酒不加节制，酒后失于调护，可发为“酒客病”。

3.2 “酒家”词义“家”一词，《说文解字》注：“家，居也。”即家是居住的地方，是寄身之所。《伤寒杂病论》对于“家”的称呼非常多，有“风家”“喘家”“淋家”“疮家”“衄家”“亡血家”“汗家”“冒家”“呕家”“虚弱家”“虚家”“湿家”“痉家”“失精家”“咳家”“中寒家”“支饮家”“饮家”“黄家”等。后世医家在注释中将“某家”译为“平素患有某种疾病的人”。正如《高注金匮要略》所称：“凡言家者，俱指夙病，如酒家、风家、亡血家之类。”故“酒家”可译为平素饮酒而生病之人。

4 “酒客病”与“酒家病”

酒自外来，故以酒为客。若“以酒为浆”，或酒后失于调护，即时发病，即为“酒客病”。若长期饮酒，酒反客为主，居于体内，破坏阴阳平衡，即为“酒家病”。故按张仲景《伤寒论》书写体例，“偶尔过量饮酒之人”当称为“酒客”，而对“平素饮酒生病之人”当称之为“酒家”。《景岳全书》言：“酒……少饮之未必无益，多饮之难免无伤，而耽饮之，则受害者十之八九矣。”指出饮酒致病与饮酒之量、饮酒频率等有关。

《尚论篇》谓：“酒为湿热之最。”长期饮酒最易导致人体湿热内蕴，故“酒家”病多为湿热之疾。湿为阴邪，重浊黏滞，正如《温病条辨》所言：“其性氤蕴粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退。”湿邪致病以及祛湿均是一个缓慢过程，且病情缠绵难愈，时休时作。而“酒客病”作为偶尔饮酒过量所生病，并无长期饮酒病史，故其致病因素并非多为湿热。

虽然“酒客”“酒家”两者病因与致病因素并不一致，但或由于古人用词习惯，或因张仲景仅谈及“酒客”未谈及“酒家”之故，后世医家在阐述“酒客”或“酒家”时，常忽略二者的差异，而多以“酒客”代指“酒家”。如《临证指南医案》对于“酒客”“酒家”一词亦有互用的现象，或称言：“平昔嗜饮，胃热遗肺，酒客忌甜”“又有酒客，里湿素盛”“酒家少谷，胃气素薄。”将“酒客”“酒家”均指代为平素嗜酒之人。

5 结语

综上所述，通过对“酒客”“酒家”的词义考证，指出“酒客”为“极饮过度”，即偶尔过量饮酒之人，“酒家”为平素嗜酒之人，而古文献中常将“酒客”“酒家”混淆使用，尤其是常将“酒客”代指为“酒家”。故而历代医家对“酒客病”的认识，有“酒客病”“酒客病中风”“酒家病”“酒家病中风”等四种：“酒客病”指“偶尔过饮而病”，其病状似太阳中风证，不可误服桂枝汤；“酒客病中风”即过饮之人病太阳中风，其治暂不宜用桂枝汤，而后可予甘药随证调治；“酒家病”为平素饮酒所生病，多为湿热内蕴而致气血营卫失调，不宜用甘药，但若酒病伤中，当需变通运用甘药调中；“酒家病中风”为平素饮酒之人病太阳中风，当随证治之，有时并不禁用桂枝汤。而结合张仲景《伤寒杂病论》运用词语体例与条文次序所蕴经义，认为“酒客病”为“偶尔过饮而病”最符合仲景本意，其他三种观点为诸医家结合临床实践对于《伤寒论》的阐发，亦可为当今中医临床实践提供思路。