益气养阴清热法治疗糖尿病肾脏病早期蛋白尿研究进展*

孙嘉兴，田瑞娜，周悦欣，朱琳，安晓飞

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)是长期高血糖引起的肾脏损害，是糖尿病最常见和严重的微血管并发症，也是导致终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)和患者死亡的主要原因之一[1-2]。《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》和肾脏病生存质量指南依据患者肾小球滤过率和尿微量白蛋白与尿肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)诊断DKD，联合慢性肾脏病分期(G1～G5)和白蛋白尿分期(A1～A3)判定DKD严重程度。DKD早期相当于A2G2期，即肾小球滤过率为60～90 mL-1·min-1·1.73 m-2且UACR为30～300 mg·g-1，该期主要表现为持续微量白蛋白尿，而肾功能下降并不严重[3-4]。

DKD早期持续性蛋白尿是其病情进展的重要因素，也是DKD患者心脑血管并发症发生的独立风险因素，但其确切机制尚未完全阐明[5-9]。循证医学证实，降低蛋白尿水平是早期干预DKD最重要的治疗措施。既往现代医学治疗DKD早期蛋白尿主要通过严格控制血糖血压、应用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonist，ARB)等药物[10-13]。钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium-glucose cotransporter 2，SGLT 2)抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1，GLP-1)等的出现，在降低DKD蛋白尿、保护肾脏、降低心脑血管风险方面为治疗提供了更为有效的措施，但同时也带来了很多风险[14-16]。现代医学的干预药物远期疗效有限且存在诸多不良反应，目前仍无理想的治疗DKD的方法[17-20]。近年来多项研究显示，中医药治疗DKD临床疗效显著并具有独特优势，因此，基于中医理论和实践，深入探讨中医治疗DKD早期蛋白尿的病机和治法，具有重要临床意义和研究价值[21-23]。

1 DKD中医病名记载

中医古籍中无DKD病名的记载，但根据其临床症状多归属为“消渴”“肾消”“尿浊”或“关格”等范畴。“消渴病”最早出自《黄帝内经》，《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指出消渴病的病因多为饮食不节、嗜食肥甘厚味；《古今录验》论消渴病有三：“一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳”，可见消渴日久伤肾，肢肿尿频。《证治要诀》中论述“三消久而小便不臭反作甜气，在溺桶中滚涌，其病为重，溅在桶边如桕烛泪者，此精不禁，真元竭矣”。病久肾气亏虚，精微不固而下泄，则见尿浊。《病机》论“消渴之疾，三焦受病也，有上消中消肾消。上焦受病，多饮水而少食……属于肺也，又谓之膈消病也。中焦受病……属于胃也，又谓之消中。下焦受病，初发小便淋下如膏油之状，小便浊而有脂，甚至面色黧黑，形瘦而耳焦，知其病在下焦，属于肾也，又名肾消”，文献明确指出，肾消(消渴肾病)初起小便浊而有脂，与DKD早期所引起蛋白尿的认识相符。由此可见，DKD虽在中医古籍中无明确病名记载，但其临床症状早为各代医家所知并对其辨证论治展开探索。

2 DKD早期的病因病机

《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。《临证指南医案·三消》言：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”《外台秘要·消渴消中》云：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”古代医家认为，DKD的病因主要为禀赋不足、饮食不节、情志失调或劳欲过度。通过长期临床实践，现代医家对DKD的病因病机有了新的认识。仝小林教授将肥胖2型糖尿病归为“脾瘅”，1型糖尿病与消瘦2型糖尿病归为“消瘅”。“脾瘅”病情进展分为“郁、热、虚、损”四个阶段，核心病机为中满内热，热盛日久损伤肾络，发展为“脾瘅肾病”；“消瘅”以气阴两虚为基本病机，气虚则血无以行，血行瘀滞损伤肾络，发展为“消瘅肾病”[24]。周仲瑛教授认为，DKD的基本病机以肝肾亏虚为本，“燥热”“湿热”“瘀热”和 “痰热”四热互结为标，在DKD早期主要以阴虚燥热为主，并提出燥热在肺，清燥救肺汤主之；燥热在胃，玉女煎主之；燥热在肺胃，白虎加人参汤主之[25]。王耀献教授根据现代生活方式的改变提出，“内热”是糖尿病及其慢性并发症的诱发因素，并且发现“内热”与DKD炎症因子诱导的发病机制有很大关联，进一步提出“以热为本，以期为纲”的思想，提倡从热论治，并取得良好临床疗效[26]。赵进喜教授根据《素问》中“壮火食气”的理论提出，DKD的基本病机为内热伤阴耗气，煎津为痰，痰凝血瘀，终致痰气血热互结，瘀阻肾络，其本质为本虚标实。在初发阶段以气阴两虚为主，以热为主要病理因素，可细分为胃肠结热、肝经郁热，脾胃湿热[27]。国医大师吕仁和教授将DKD分为三期九度，认为DKD早期病机主要表现为阴虚热结，日久热邪伤津耗气，发展为气阴两虚，损伤肾脏，而致精微下泄[28]。综合古代和现代医家对DKD早期病因病机的认识，其基本病机为本虚标实，早期以气阴两虚为主，内热为其病理因素。

消渴患者脾肾亏虚，胃热偏盛，灼伤肺津，耗损肾阴，而肾阴不足，阴虚火旺，耗竭阴血，阴血亏虚，血为气之母，气无所附，同时脾失健运，精气不升，生化乏源，导致气虚。消渴日久，真阴亏耗，水源不充，阴虚内热，互为因果，相火独亢，虚热妄行，耗损肺脾肾诸脏之气，导致气阴两虚兼内热之症。火炎于上，阴亏于下，水火不相济导致消渴肾病的发生。肾藏精，属水脏，为阴之本，内热最易伤及肾阴，导致精气亏虚，固摄失权，精微不藏而外泄，形成蛋白尿。DKD早期气阴两虚，阴虚内热，热迫血行，灼伤肾络，迫精外泄，尿浊而甘，发为消肾。DKD早期气阴两虚兼内热患者主要表现为气短乏力、腰膝酸软、多食易饥、口干多饮、颧红潮热、溲赤便秘、舌红少苔脉细数等。DKD早期脾胃运化无源，致气虚乏力，短气懒言；消渴日久，真阴亏耗，见腰膝酸软；阴虚内热，胃热偏盛，消谷善饥；灼伤肺津，津液不能上承于口，见口干多饮；阴液不足，虚火上炎而见颧红潮热；虚热下传大肠，燥化太过而见便秘；热迫膀胱则见小便色黄频数；火性炎上可见舌红少苔；阴液匮乏，脉管不充而见脉细数。周悦欣等[29]通过对DKD早期患者的临床观察，结合其症状表现及证候特点深入分析发现，“气阴两虚兼内热”是DKD早期的中医基本病机。

3 中西医结合对DKD早期蛋白尿的认识

DKD早期蛋白尿主要由于肾小球滤过屏障(glomerular filtration barrier，GFB)受损引起。GFB由肾小球内皮细胞、基底膜、足细胞及足突构成，可有效防止血浆蛋白漏出到原尿中[30]。吴以岭等[31]认为，GFB结构和功能属中医学“肾络”范畴，肾小球复杂的毛细血管网循环特点及其滤过功能与肾络“气血流缓，泌别清浊”的理论相似。中医认为，DKD早期正气亏虚，固摄无力，精微外溢；阴虚生热，热迫血行，精血难循；热邪灼伤肾络，肾体受损，肾不藏精，阴精外泄成尿浊。现代医学证实，DKD早期肾脏存在有效循环血量减少并伴有肾小球高滤过、高灌注和高囊内压的病理状态，类似中医“阴虚内热”的状态。DKD多种病理因素长期作用可损伤GFB而导致蛋白尿的发生，这也与中医“热伤肾络，迫精外泄”病机相一致。研究发现，DKD早期基本病机为气阴两虚，脾肾亏虚为本，阴虚燥热为标，在中医“既病防变”宗旨的指导下，针对性地应用中医益气养阴清热法可减轻DKD早期蛋白尿和肾脏损伤，并能有效延缓DKD患者病情进展。

4 益气养阴清热法治疗DKD早期蛋白尿的临床研究

石宝成等[32]比较常规治疗与益气养阴清热中药治疗DKD早期患者发现，中药治疗组治疗的有效率高于常规治疗组，且中药治疗组患者生活质量明显高于对照组。陈玲玲等[33]在严格控制血糖血压的基础上，应用具有益气养阴清热作用的糖肾康汤加味黄柏治疗DKD早期患者，结果显示，用糖肾康汤可以有效降低UACR及血肌酐(serum creatinine，Scr)水平，表明益气养阴清热法具有延缓肾功能减退的作用。王悦等[34]观察88例DKD早期患者，对照组予以阿卡波糖或二甲双胍降血糖等常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上辅以益气养阴汤，治疗8周后发现，治疗组24 h尿蛋白(urinary total protein，UTP)、Scr和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平下降均明显优于对照组。韩业红[35]在皮下注射胰岛素治疗的基础上辅以益气养阴清热活血法治疗DKD早期患者，中药治疗组24 h-UTP水平明显低于对照组，且能够改善血液流变学指标。周艳花[36]在控制血压、血脂的基础上，应用具有清热活血、益气养阴功效的糖肾1号方治疗DKD早期患者发现，中西医结合组尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)水平显著低于单纯西医治疗组，并且能有效纠正患者的血液流变学紊乱。王翠柳等[37]在对DKD早期患者使用ACEI或ARB类降压药物严格控制血压的基础上，辅以清热活血、益气养阴的中药治疗，发现UACR、胱抑素C(cystatin C，CysC)水平显著降低，且能更有效地控制DKD早期炎症反应，防止肾脏的进一步损害。陈君等[38]观察90例采用益气养阴、清热活血中药治疗的DKD早期患者发现，中药联合厄贝沙坦可降低UAER、Uβ2-MG水平，效果明显优于西医组。上述临床研究显示，中医益气养阴清热法可以有效降低DKD早期患者UACR、24 h-UTP及Scr水平，改善血液流变学指标，降低血液黏稠度。

5 益气养阴清热法治疗DKD早期动物模型的基础研究

晏玲等[39]采用高脂饲料联合腹腔注射链脲佐菌素(streptozocin，STZ)建立DKD 早期气阴两虚证大鼠模型，分别予以糖肾煎、贝那普利灌胃治疗20周，研究发现，两者均可有效降低大鼠CysC、β2-MG、24 h尿白蛋白(24 h-urinary albumin，24h-UAlb)水平，但贝那普利组可见局部肾小管间质轻度纤维化伴炎性细胞浸润，而糖肾煎组肾小管、小管间质区结构基本正常。朱海慧等[40]利用单肾切除联合STZ腹腔注射构建DKD大鼠模型，中药组予以清热益气通络方，对照组予以厄贝沙坦，灌胃治疗12周发现，清热益气通络方可以拮抗大鼠足细胞结蛋白Desmin的表达，防止足细胞损伤，保护肾小球滤过屏障，减少蛋白尿漏出。郑量量等[41]研究发现，益气养阴方可能通过抑制大鼠肾脏单核细胞趋化蛋白(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)表达，减少肾小球内皮细胞损伤和细胞外基质沉积，下调转化生长因子(transforming growth factor-β，TGF-β)及白细胞介素(interleukin，IL)-1的表达，保护肾脏血管，减轻纤维化程度来降低UAER。周雪梅等[42]应用益气养阴方治疗DKD早期大鼠，研究发现，中药组肾皮质信号转导及转录激活因子(signal tonsduction and activaton of transcription，STAT)1的表达明显低于对照组，可以有效降低DKD大鼠蛋白排泄率，这可能与JAK/STAT信号通路有关。

上述基础研究显示，中医益气养阴清热法对DKD早期动物模型的蛋白尿和肾脏功能减退有明显的干预作用。DKD早期尿蛋白的发生主要与肾小球滤过屏障损伤相关，益气养阴清热方剂可以降低血糖，改善糖脂毒性，减轻高血糖对肾脏血管的损害，减轻炎性细胞浸润和免疫损伤；在肾脏病理损伤机制方面，益气养阴清热方剂可以拮抗足细胞Desmin表达，维持足细胞结构及功能，抑制MCP-1表达，防止内皮细胞损伤，保护肾小球滤过屏障；从分子机制来看，益气养阴清热方剂可以通过影响JAK/STAT通路，下调STAT1表达，改善肾脏损伤机制。

6 益气养阴清热中药治疗DKD早期尿蛋白的药理研究

刘婧等[43]基于数据挖掘研究DKD早期的用药规律发现，治疗DKD早期的单味药主要为黄芪、生地黄、茯苓、山茱萸、山药等，以益气养阴为主，清热化湿、活血化瘀为辅。曲超等[44]通过数据挖掘和网络药理学分析DKD早期的高频用药发现，DKD早期主要表现为气阴两虚，治疗使用频次最高的中药为黄芪、茯苓、山药、泽泻、山茱萸等。孟宪杰等[45]分析近年来黄蜀葵花治疗DKD的研究文献认为，黄蜀葵花可以通过减轻炎症反应、抗氧化应激、保护肾小管上皮细胞等机制来降低尿蛋白，延缓肾损害。综合以上研究，本课题组通过搜集治疗DKD早期蛋白尿的具有益气养阴或清热功效的代表性中药(如黄芪、山药、地黄和黄蜀葵花)相关研究文献，旨在以上述中药为范例，通过现代药理学研究方法来更好阐明此类中药对DKD早期蛋白尿和肾脏损伤的临床疗效及其确切细胞分子机制。

6.1 黄芪黄芪味甘性微温，归脾、肺经，补气升阳、利水消肿、生津养血，药用部位为豆科植物蒙古黄芪的干燥根，主要活性成分为黄芪多糖[46]。邓海鸥等[47]使用黄芪注射液治疗老年DKD早期患者3周后发现，治疗组24 h-UTP显著减少，活化T淋巴细胞明显下降，提示黄芪多糖可以有效改善DKD早期患者免疫功能。李志杰等[48]观察到黄芪多糖可维持DKD早期大鼠足细胞裂孔膜特异性骨架蛋白nephrin和podocin的表达，从而降低24 h-UTP水平。刘星星等[49]在常规治疗的DKD早期患者的基础上加用黄芪注射液发现，患者UACR和UAER显著降低，可能与抑制IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)表达有关。高文等[50]研究发现，黄芪能抑制STZ诱导DKD大鼠肾脏内质网应激信号分子PEPK、Eif 2α和JNK的磷酸化，阻断该通络的激活，从而实现肾脏保护作用。姚琼等[51]基于网络药理学分析黄芪治疗DKD的相关靶点及通路，结合后期动物实验研究发现，黄芪能通过Akt1/mTOR信号通路调节自噬，促进nephrin表达，保护肾小球滤过屏障并减少尿蛋白排泄。肖顺强等[52]采用STZ腹腔注射构建DKD大鼠模型，分别予以黄芪多糖、黄芪总皂苷灌胃治疗，研究发现，治疗组UACR明显降低，可能通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)系统而发挥作用。

6.2 山药山药味甘性平和，归脾、肺、肾三经，补脾养胃、生津益肺、补肾涩精，药用部位为薯蓣科植物薯蓣的干燥根茎，主要活性成分为山药多糖。张文杰等[53]发现，山药多糖可以有效降低DKD大鼠的UACR，改善大鼠的肾功能，并且呈量效依赖性关系。高子涵等[54]通过腹腔注射四氧嘧啶制造DKD小鼠模型，灌胃给予二甲双胍、低剂量或高剂量山药多糖治疗3周后发现，山药多糖可以降低DKD小鼠血糖、血脂和尿蛋白水平，促进胰岛素分泌，抑制醛糖还原酶的活性，阻止多元醇通路激活，延缓DKD小鼠肾脏纤维化进展程度。

6.3 地黄地黄味甘性寒，归心、肝、肾三经，清热凉血、养阴生津，药用部位为玄参科植物地黄的干燥块根，主要活性成分为环烯醚萜苷类(梓醇)、地黄多糖、二苯乙烯苷类、氨基酸类[55]。相关研究发现，梓醇可以抑制肾内皮细胞释放MCP-1、巨噬细胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)、细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)等炎症因子，调节巨噬细胞M1与M2的比例平衡，从而减轻DKD肾脏炎症损伤，延缓病情进展[56]。康伟等[57]研究地黄多糖对STZ诱导DKD大鼠的药理作用发现，其能明显降低DKD大鼠肾脏转化生长因子-β表达水平，激活过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPAR-γ)信号转导通路，从而降低UTP水平。刘高虹等[58]发现，地黄叶总苷胶囊可降低DKD早期患者尿蛋白水平并改善血液高凝状态。有研究显示，地黄叶总苷联合ARB药物较单用ARB可明显降低DKD早期患者UAER，改善血脂代谢异常[59]。

6.4 黄蜀葵花黄蜀葵花味甘性寒，归肾、膀胱经，清利湿热、消肿解毒，药用部位为锦葵科植物黄蜀葵的干燥花冠，主要活性成分为黄酮类化合物[60]。李萌等[61]采用黄蜀葵花总黄酮(total flavone of abelmoschs manihot，TFA)联合格列吡嗪治疗DKD大鼠，研究发现，TFA治疗组大鼠UACR明显低于格列吡嗪组。Zhou等[62]应用TFA预处理STZ诱导的DKD大鼠，24周后UACR、U-TP均显著降低，表明其可能通过减轻肾小球足细胞凋亡而改善肾脏功能。有研究通过黄蜀葵花提取物预处理单侧肾切除术、高脂饮食及STZ腹腔注射诱导DKD小鼠，研究发现，治疗组小鼠UACR、血清BUN和Scr水平显著降低，肾脏病理染色显示肾小球损伤和足细胞脱落较对照组明显减轻[63]。葛静等[64]应用黄葵胶囊治疗单侧肾切除术联合STZ诱导的DKD大鼠12周后发现，其可改善DKD大鼠UAER和UACR的作用并呈剂量依赖性关系，同时可改善脂质代谢紊乱和炎症损伤，表明其可能通过激活PPAR-γ从而减轻肾脏内质网应激。赵越等[65]研究发现，在西医常规治疗基础上加用黄蜀葵花制剂治疗6个月后，UACR显著下降。有研究显示，黄蜀葵花联合ACEI/ARB类药物治疗DKD可以有效降低UAER，保护肾脏功能[66]。

7 结语

DKD早期不断升高的蛋白尿水平可导致肾功能逐渐下降，并迅速进展至DKD后期的肾功能衰竭。蛋白尿不仅是DKD早期患者的主要干预靶点，也是目前临床治疗的难点。研究认为，DKD早期基本病机为气阴两虚兼内热，DKD早期湿热蕴络的阶段若不能得到有效干预，则很快进展至中后期的湿瘀阻络或瘀毒损络阶段[67-68]。在中医“未病先防、既病防变、已病防传”的理论指导下，在西医规范化治疗的基础上应用中医益气养阴清热法，可降低DKD患者早期的蛋白尿水平和肾脏损伤程度，并可改善患者临床症状，提高生活质量，对防治DKD病情的持续进展有重要临床意义。