早期肠内营养对重型颅脑损伤患者免疫功能及并发症的影响

李京辉，曲海，吴玉娟，杨贺英，朱明

（昆明医科大学附属延安医院重症医学科，云南 昆明 650051）

重型颅脑损伤患者的临床治疗关键在于确保重要器官的血氧灌溉量与消耗量平衡，以维持身体正常的新陈代谢。营养支持是重型颅脑损伤患者临床救治的重要手段，以往临床医学对于营养支持的侧重点在于补充热量及营养素，随着临床对机体代谢过程以及各种营养物质代谢途径研究的深入，发现不同的支持方式对于疾病的预后具有不同的影响[1-3]。重型颅脑损伤患者多存在营养不良的问题，这主要是由于患者多存在食欲下降、消化功能障碍以及体液丢失等情况；同时，疾病的出现导致基础代谢率及骨骼肌分解代谢率升高，若重型颅脑损伤患者需要行机械通气，会进一步影响胃肠道功能以及能量需求。重型颅脑损伤患者营养不良会加重患者的死亡风险，因此，为重型颅脑损伤患者提供有效的营养支持具有重要的现实意义。早期营养支持能进一步降低患者的死亡风险，缩短患者的住院时间。目前营养支持方法可分为肠内营养与肠外营养两种。基于此，本研究旨在分析早期肠内营养对重型颅脑损伤患者免疫功能及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年6月本院重症医学科收治的重型颅脑损伤患者90例作为研究对象，依照随机数字表法分为对照组与研究组，各45例。对照组男25例，女20例；年龄47～68岁，平均年龄（58±5）岁；出血量26～78 ml，平均（58±6）ml；右侧丘脑出血11例，左侧丘脑出血8例，右侧基底节区出血12例，左侧基底节区出血14例。研究组男26例，女19例；年龄45～67岁，平均（52±4）岁；出血量26～79 ml，平均出血量（53±3）ml；右侧丘脑出血12例，左侧丘脑出血10例，右侧基底节区出血10例，左侧基底节区出血13例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准[3]：患者及家属均签署知情同意书；所有患者均经头颅CT检查确诊为创伤性颅脑损伤；符合重型颅脑损伤的诊断标准：经头颅CT检查证实存在颅脑损伤病灶，出现意识障碍，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分，持续时间＞6 h；均接受颅脑修复手术治疗；经医院伦理委员会审核批准。排除标准：合并小脑、脑叶、脑干等出血患者；严重意识性障碍综合征患者；其他原因诱发的脑出血；颅内占位病变及其他脑部恶性肿瘤疾病；伴有严重凝血功能及肝肾功能障碍性患者。

1.3 方法 对照组采用常规营养支持，给予肠外营养5 d后改为肠内营养支持。研究组采用早期肠内营养支持，在进入ICU 24～48 h内进行肠内营养支持。两组患者目标热量均为104～125 kJ/（kg·d）、氮量均为0.15～0.20 g/（kg·d），肠内营养剂选择百普利，采用鼻胃管持续24 h输注的方式，初始计量为每小时25 ml，24 h后逐渐增加至每小时80 ml，输注过程中密切观察患者的耐受情况，若出现不耐受表现时，需调节输注剂量与速度。

1.4 观察指标 比较两组治疗前后IgG、IgA、IgM以及CD4、CD8计数。比较两组颅内感染发生率，包括脑脓肿、脑膜炎、脑脊髓炎。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后IgG、IgA、IgM比较 治疗前，两组IgG、IgA、IgM比较差异无统计学意义；治疗后，研究组IgG、IgA、IgM均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后IgG、IgA、IgM比较（±s，g/L）Table 1 Comparison of IgG,IgAand IgMbetween the two groups before and after treatment(x±s,g/L)

表1 两组治疗前后IgG、IgA、IgM比较（±s，g/L）Table 1 Comparison of IgG,IgAand IgMbetween the two groups before and after treatment(x±s,g/L)

注：IgG，免疫球蛋白G；IgA，免疫球蛋白A；IgM，免疫球蛋白M

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2.2 两组治疗前后CD4、CD8计数比较 治疗前，两组CD4、CD8计数比较差异无统计学意义；治疗后，研究组CD4、CD8计数均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后CD4、CD8计数比较（±s）Table 2 Comparison of CD4 and CD8 count between the two groups before and after treatment(±s)

表2 两组治疗前后CD4、CD8计数比较（±s）Table 2 Comparison of CD4 and CD8 count between the two groups before and after treatment(±s)

注：CD4、CD8，免疫细胞

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2.3 两组颅内感染发生率比较 研究组并发颅内感染总发生率为2.22%，低于对照组的15.56%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组颅内感染发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of intracranial infection between the two groups[n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤患者多存在全身性炎症反应，属于机体有益防御反应之一，若炎症反应持续存在，可能导致糖、脂肪以及蛋白质代谢失衡，从而产生代谢与分解亢进，导致患者出现营养不良、免疫力下降等问题，容易诱发多器官功能衰竭，严重影响患者预后。重型颅脑损伤患者由于应激反应导致基础代谢率升高，机体能量代谢量增加，因此，产生负氮平衡状态，临床研究指出机体蛋白合成水平与机体损伤严重程度呈正相关性。营养支持能提高合成水平，从而改善负氮平衡[1]。由此可见，营养支持对于重型颅脑损伤患者的临床救治具有重要作用，不仅关系重型颅脑损伤患者的营养状况，同时直接影响患者的预后。

营养物质是确保机体生理状态的基本物质，临床营养支持不仅为机体提供能量，维持正氮平衡，同时，还为促进组织细胞修复、功能调整提供支持，从而促进疾病的康复。营养支持不仅为患者提供营养，还保护重型颅脑损伤患者胃肠功能，从而减轻全身炎症反应。合理的营养支持对于维持患者营养代谢水平、调节免疫功能等方面具有重要的作用[2]。目前，营养支持的主要目的在于为细胞提供足够的营养，维持组织器官的正常功能，从而提高身体的免疫力与抵抗力。

营养支持方法主要分为肠内营养和肠外营养两种。肠外营养主要是利用静脉输注营养液实现，且在临床应用中效果显著；肠内营养则主要是通过鼻肠胃管输注营养液，能有效改善胃肠功能，从而预防胃肠屏障萎缩的发生。肠外营养是以往重型颅脑损伤患者营养支持的主要方法，能预防胃肠蠕动不足导致的胃肠内容物堆积，引起肠道菌群位移甚至是肠梗阻的情况。近年来，研究指出，肠内营养能有效刺激胃肠蠕动，从而调节胃肠菌群，刺激胃肠激素分泌，直接攻击营养物质，从而改善肠道黏膜屏障功能；同时，肠内营养支持更符合重型颅脑损伤患者的生理状态，且安全性更高[3]。因此，在肠道功能允许的情况下，需优先选择肠内营养支持，有助于改善重型颅脑损伤患者的营养状况。

营养支持的时机对于重型颅脑损伤患者的营养状况有直接影响。以往临床医学认为重型颅脑损伤患者营养支持可能加重器官负担，不利于疾病控制。但是随着临床研究的不断深入，人们对于重型颅脑损伤患者的营养支持有了更深入的了解，患者遭受严重外伤时，炎症反应可能会引起代谢反应异常，导致合成功能下降，从而出现器官衰竭的情况。因此，需尽早进行营养支持，从而改善患者的营养状况[4-6]。对于摄入不足引起的营养不良患者，需在潜在阶段开展营养支持。针对ICU患者，由于刚进入ICU时多存在血流动力学不稳定的特点，因此，何时开展肠内营养仍存在争议。有研究指出，重型颅脑损伤患者入住ICU 48 h内给予肠内营养支持能获得较好的应用效果[7-8]。有学者认为，重型颅脑损伤患者在入院24～48 h内给予肠内营养支持能降低体质量下降幅度，从而改善负氮平衡状态，进一步降低患者感染以及死亡风险[5]。本研究结果表明，治疗前，两组IgG、IgA、IgM以及CD4、CD8计数比较差异无统计学意义；治疗后，研究组IgG、IgA、IgM以及CD4、CD8计数均明显高于对照组（P＜0.05），由此可见，早期肠内营养能进一步改善重型颅脑损伤患者的免疫功能，从而提高蛋白质合成能力，有助于加速疾病转归，促使患者早日康复出院。本研究结果还显示，研究组并发颅内感染的总发生率低于对照组（P＜0.05），表明实施早期肠内营养在防治术后感染并发症方面优势更佳。

综上所述，早期肠内营养在重型颅脑损伤患者中的应用效果优于常规营养支持，能进一步改善重型颅脑损伤患者的免疫功能与蛋白质代谢情况，降低患者并发症发生率，值得推广应用。