胸部神经阻滞联合全身麻醉在乳腺癌改良根治术中的应用

魏敏，邓莹

（1.北京市朝阳区双桥医院麻醉疼痛科，北京 100024；2.北京大学第三医院，北京 100191）

乳腺癌是严重影响女性健康的恶性肿瘤，早期 接受乳腺癌改良根治术治疗具有良好的治疗效果。手术创伤、麻醉、疼痛等因素均可引起机体应激反应，不利于术后康复，甚至会抑制免疫功能而引起肿瘤逃逸[1]。因此，对乳腺癌改良根治术中的麻醉要求较高，既要抑制机体应激反应，又要避免发生严重的麻醉不良反应[2]。全身麻醉是乳腺癌改良根治术的常用麻醉方式，但气管插管等操作可引起交感神经-肾上腺髓质应激反应，不利于维持术中稳定，而增加麻醉药物剂量则会加重不良反应[3]。有研究发现，胸神经阻滞（PECS）可阻断与乳腺相关解剖结构的神经支配，从而提供良好的围术期镇痛效果[4]。基于此，本研究旨在探讨PECS联合全身麻醉在乳腺癌改良根治术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年11月于本院治疗的乳腺癌患者92例，年龄27～63岁，平均年龄（37.82±9.82）岁；体重指数19.02～24.40 kg/m2，平均（22.34±2.93）kg/m2；ASA分级：I级56例，Ⅱ级36例；TNM分期：I期51例，Ⅱ期41例。根据麻醉方式分为观察组（n=41）和对照组（n=51），两组临床资料比较差异无统计学意义，见表1。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均经病理学确诊；女性患者；行单侧乳腺癌改良根治术；符合美国麻醉师协会（ASA）分级I～Ⅱ级；临床TNM分期I～Ⅱ期；临床资料完整。排除标准：合并其他系统恶性肿瘤；合并甲状腺疾病、全身感染性疾病、心肺功能不全等；长期服用镇痛药物史。

1.3 方法 对照组给予全身麻醉，术前禁食禁水12 h，连接心电监护，开放静脉通路静脉滴注林格氏液。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.05～0.09 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg。待患者睫毛反射消失后行喉罩插管。术中行容量控制模式机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min。麻醉维持：泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），间断追加罗库溴铵0.15 mg/kg维持肌松。术中持续监测麻醉深度，调整麻醉药物用量，维持BIS值40～60。

观察组在对照组基础上给予PECS，患者取仰卧位，常规消毒穿刺部位皮肤。超声探头套无菌护套，将线性超声扫描探头（频率6～13 MHz）放置于患侧锁骨外侧1/3处，向外下方移动，探头寻找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌、前锯肌，由内侧向外侧进针，目标注药位置为第3肋与前锯肌之间。注入5 ml无菌0.9%氯化钠溶液水分离，超声探头距离穿刺点1～2 cm，确认针尖位置正确，回抽无血、无气体后注入20 ml 0.375%罗哌卡因后退针。探头继续向外侧移动，寻找胸大肌与胸小肌之间的间隙进针，注入10 ml 0.375%罗哌卡因。之后再行全身麻醉，全麻操作同对照组。

1.4 观察指标 ①采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评价患者术毕（T0）、术后1 h（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）疼痛程度。②比较两组手术时间、术后苏醒时间以及瑞芬太尼使用情况。③比较两组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头晕、低血压及皮肤瘙痒。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后苏醒时间及瑞芬太尼用量比较 观察组术后苏醒时间短于对照组，瑞芬太尼用量少于对照组（P＜0.05）；两组手术时间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组手术时间、术后苏醒时间及瑞芬太尼用量比较（±s）Table 2 Comparison of operation time,postoperative recovery time and remifentanil dosage between the two groups(±s)

表2 两组手术时间、术后苏醒时间及瑞芬太尼用量比较（±s）Table 2 Comparison of operation time,postoperative recovery time and remifentanil dosage between the two groups(±s)

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2.2 两组术后VAS评分比较 术后T0～T3，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后T0～T3时间点组间和时间交互效应比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

表3 两组术后VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

注：T0，术毕；T1，术后1 h；T2，术后6 h；T3，术后12 h

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2.3 两组不良反应发生率比较 观察组恶心呕吐、头晕发生率明显低于对照组（P＜0.05）；两组术中低血压、皮肤瘙痒发生率比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

全身麻醉是乳腺癌改良根治术的常规麻醉方式，但手术创口较大，术中易发生强烈应激反应而影响术后恢复。增加麻醉维持药物的剂量虽然可起到镇痛镇静效果，但易增加麻醉不良反应，引起术后苏醒延迟[5]。近年来，超声引导下区域阻滞技术不仅使阻滞更精准充分，且能避免刺破胸膜等意外[6]。超声引导下胸部神经阻滞可阻滞感觉神经、运动神经、交感神经，临床常将其应用于胸部手术的辅助镇痛。程蕾等[6]研究发现，乳腺癌改良根治术患者接受超声引导下胸椎旁阻滞联合全身麻醉，可有效减轻患者的术后疼痛。本研究结果表明，观察组术后苏醒时间短于对照组，瑞芬太尼用量少于对照组（P＜0.05）；两组手术时间比较差异无统计学意义。提示，由于PECS胸神经干及神经节周围注射局麻药物，在一定程度上阻滞痛觉冲动传导，对其支配区域产生麻醉作用，可减少阿片类麻醉药物的使用量，有利于术后苏醒。在超声引导下穿刺可增加神经阻滞的准确性，从而发挥良好的辅助镇痛作用[7]。

PECS联合全身麻醉能提供较好的镇痛效果，有利于患者早期功能锻炼，减少术后并发症的发生[8]。本研究结果表明，观察组患者术后T0～T3时间点VAS评分低于对照组，且VAS评分随时间呈变化趋势，说明PECS可延长患者术后镇痛及阻滞时间。

乳腺癌根治术患者在受到手术、麻醉、疼痛等强烈剌激后易发生应激反应，本研究中，PECS将局麻药物罗哌卡因注射到前锯肌与胸小肌间，可对第2～6肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经产生阻滞作用，阻滞痛觉冲动传导，进而降低手术创伤引起的应激反应和炎症反应[9-10]。本研究结果还显示，观察组术后恶心呕吐、头晕发生率明显低于对照组（P＜0.05）。提示，PECS联合全身麻醉可减少不良反应发生。分析原因为，PECS联合全身麻醉时可减少阿片类麻醉药物瑞芬太尼的用量。

综上所述，PECS联合全身麻醉用于乳腺癌改良根治术临床效果显著，能减轻患者疼痛程度，缩短苏醒时间，值得临床推广。