探讨拮抗剂方案中卵泡期低水平促黄体生成素对累计活产率的影响

姜 薇，季 慧，谢奇君，陈梦茜，张军强，凌秀凤

南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）生殖医学中心，江苏 南京 210004

随着胚胎冷冻保存技术的改进，冷冻胚胎移植已经在IVF⁃ET 中得到越来越多的应用。但目前大部分的研究主要围绕鲜胚移植周期探讨妊娠结局，未能包含冷冻胚胎移植结局，因此有人提出了累计活产率（cumulative live birth rate，CLBR）的概念。CLBR 以时间轴为基础，纵向观察多个治疗周期的妊娠结局。对临床工作者来说，CLBR 不但可以评估多个治疗周期的成功率，也可以更客观地比较各个中心的治疗情况。而对患者来说，CLBR 的高低可以帮助其决定是否继续利用剩余冷冻胚胎或再次行IVF治疗［4］。

目前有许多研究评估了拮抗剂方案中的LH水平与临床妊娠率、早期流产率、活产率的相关性，但尚未发现关于拮抗剂方案中LH 水平与CLBR 关系的研究。本文通过比较拮抗剂方案中卵泡期不同的LH水平对CLBR结局的影响，探究合适的卵泡期LH水平。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析了2017年1月—2017年12月，在本中心采用拮抗剂方案行IVF⁃ET/单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗的患者。患者纳入标准包括：首次行IVF⁃ET/ICSI 治疗；非供卵供精、未进行种植前遗传学诊断或筛查；患者年龄≤40 岁；促卵泡生成激素（follicle stimulating⁃hormone，FSH）≤12 U/L。患者排除标准包括：合并有影响胚胎着床的其他疾病，如子宫内膜病变、输卵管积水、宫腔粘连、子宫畸形等；夫妇任意一方染色体异常；多囊卵巢综合征或低促性腺激素性腺功能减退；添加外源性LH；获卵周期未获得胚胎，如促排卵失败、取卵失败、受精失败、治疗中断等；至2019 年12 月31 日仍有剩余胚胎且无活产、未移植胚胎、失访及未至预产期。共纳入患者693例。

1.2 方法

1.2.1 COH方案

所有患者均采用灵活拮抗剂方案，在月经周期第3 天起用促性腺激素（gonadotropin，Gn，果纳芬，默克雪兰诺，意大利）促排，起始剂量150～300 U/d不等，当达到以下3项条件之一时添加拮抗剂（思则凯，默克雪兰诺，法国）0.125～0.250 mg/d 直至扳机日：至少1个卵泡直径≥14 mm；雌二醇（estradiol，E2）水平＞2 202 pmol/L；LH水平＞10 U/L。密切监测卵泡发育情况和血清激素水平，及时调整用药。当至少2 枚卵泡直径≥18 mm 或至少有3 枚卵泡直径≥17 mm 时注射人绒毛膜促性腺激素（human chorion⁃icgonadotropin，HCG，珠海丽珠）1 000 U 诱发排卵，HCG日后34～36 h在阴道超声监测下取卵。受精方式根据不孕原因、精液检查结果等选择常规IVF或ICSI。

1.2.2 胚胎移植与妊娠判断

取卵后根据患者具体情况决定是否行囊胚培养，移植1～2 枚第3 天或第5 天胚胎，剩余胚胎行冷冻处理。若患者出现卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）等不适宜胚胎移植的情况时行全胚冷冻。有冷冻胚胎者择期采用自然周期或人工周期进行解冻胚胎后移植。胚胎移植后28 d行B 超检查见妊娠囊确定临床妊娠，临床妊娠者继续行黄体支持至第10 周，并定期随访。活产定义为妊娠满28 周后，分娩至少1 个存活新生儿。

1.2.3 LH测定

陈小华：当时没有像今天看得这么透，但如果这样补贴下去，规模就会只跟钱有关系，这个模式肯定到不了我们要到的彼岸，所以我们当时觉得这个一定是错误的。

在月经周期第2天测定基础LH水平，月经周期第3天开始卵泡刺激，4 d后再次测定LH水平，随后1～2 d测量1次LH水平直至HCG日。

1.2.4 分组

既往有文献报道卵泡期最低LH 水平＞0.8 U/L时，临床结局较好［5］。因此本研究将卵泡期LH水平分为≤0.8 U/L（A组）及＞0.8 U/L组（B组），只要出现卵泡期LH 水平≤0.8 U/L 即为A 组，整个卵泡期LH水平均＞0.8 U/L为B组。

1.2.5 观察指标

首要的观察指标是CLBR，CLBR纵向分析了多个周期的治疗结果，根据观察时间的长短，推荐应用的CLBR计算方法有所不同。本文观察时间为2年，采用了短期CLBR 算法。定义为：刺激周期获得活产的患者数/进入刺激周期的患者数×100%。此外本研究只纳入了首次行IVF⁃ET的患者。

次要观察指标包括年龄、不孕年限、体重指数（body mass index，BMI）、基础血清FSH水平、基础血清E2水平、基础血清LH水平、Gn总剂量、Gn使用天数、拮抗剂使用天数、HCG 日E2水平、HCG 日LH 水平、HCG日孕酮（proge⁃sterone，P）水平，HCG日子宫内膜厚度、获卵数、正常受精率、可移植胚胎数、优质胚胎率（优质胚胎：取卵后第3天卵裂球≥6细胞，碎片数量≤20%，大小比较均匀；取卵后第5天胚胎评分≥3BB）、囊胚形成率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验比较；计数资料用率表示，采用χ2检验。应用多因素逻辑回归，纳入可能影响CLBR的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

收集2017年1月—2017年12月符合本研究纳入标准的共计693个取卵周期，根据卵泡期LH水平分组，≤0.8 U/L（A组）126例，＞0.8 U/L组（B组）567例。

2.1 两组一般资料及妊娠结局的比较

A组的基础FSH水平、基础LH水平、HCG日LH水平明显降低，同时Gn 使用天数、HCG 日E2水平、HCG 日P 水平明显增高，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）。两组患者的年龄、不孕年限、基础E2水平、BMI、Gn 总剂量、拮抗剂使用天数、HCG 日子宫内膜厚度均无统计学差异（P＞0.05，表1）。A组的获卵数、可移植胚胎数明显高于B组（P＜0.05，表2），但两组的正常受精率、优质胚胎率、囊胚形成率和CLBR均无明显差异（P＞0.05，表2）。

表1 两组的一般资料比较（）

表1 两组的一般资料比较（）

表2 两组的实验室指标及妊娠结局比较 ［（），%（n/N）］

表2 两组的实验室指标及妊娠结局比较 ［（），%（n/N）］

2.2 促排过程中低LH水平的频次对CLBR的影响

根据A组出现LH水平≤0.8 U/L的频次，将A组分为3个亚组，分别为只出现1次LH水平≤0.8 U/L，出现2 次LH 水平≤0.8 U/L 以及出现3 次及以上LH水平≤0.8 U/L。结果表明，LH 水平≤0.8 U/L 的频次对活产率无明显影响（P＞0.05，表3）。

表3 促排过程中低LH水平的频次与累计活产的关系

2.3 CLBR的多因素Logistic回归

应用多因素Logistic 回归分析可能影响CLBR的因素，调整了年龄、BMI、不孕年限、基础FSH 水平、Gn 使用天数、拮抗剂使用天数、卵泡期最低LH水平后，发现获卵数是CLBR的独立预测因子，此外不孕年限≥6 年时获得活产的概率明显小于不孕年限≤2 年的患者，而卵泡期最低LH 水平不影响CLBR（表4）。

表4 关于CLBR的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

足量的LH 对促进卵泡发育至关重要。在卵泡发育早期，LH 通过刺激雄激素合成，协同促进E2合成；在卵泡发育中晚期，LH刺激颗粒细胞增殖，诱导卵母细胞的最终成熟并诱发排卵。LH 也可以通过抗凋亡机制改善卵子质量［6］。此外，研究发现子宫内膜腺细胞膜上存在大量LH/HCG 受体，并调节促性腺激素对细胞内功能的影响，提示LH 可能影响子宫内膜容受性，参与胚胎植入过程［7］。LH水平过低，可能造成E2合成不足、卵泡生长受损、卵子质量下降以及子宫内膜容受性被破坏。但由于促排方案、患者个体差异等原因，LH 的具体阈值尚无统一结论。

Ramachandran 等［8］的研究表明刺激第1 天、第5 天和HCG 日LH 水平的变化不影响最终的妊娠结局。季慧等［9］研究认为Gn使用第8天LH水平、扳机日LH 水平以及扳机后24 h LH 水平的高低对妊娠结局无明显影响，但低水平LH 组的获卵数明显增高。此外，AN⁃CONG等分析了多种因素对IVF结局的影响，结果表明HCG 日LH 水平与临床妊娠结局无明显相关性［10］。这些研究结果与本文研究结果一致，提示低LH 水平对妊娠结局无明显影响。但这些研究只关注了某几个特定时间点的LH 水平，未考虑整个卵泡期低水平LH对妊娠结局的影响。

本研究将卵泡期LH 水平分为两组，LH 水平最低值≤0.8 U/L组及LH水平均＞0.8 U/L组，结果显示两组的CLBR 均无明显差异，并且LH 水平≤0.8 U/L的频次对CLBR无明显影响。Chen等［5］研究认为认为卵泡期LH 水平≤0.8 U/L 会影响卵泡质量或子宫内膜容受性，从而造成早期流产率升高，并且发现卵泡期LH水平≤0.8 U/L的次数越多，早期流产率越高。而本研究结果表明，低LH 水平可能对卵子受精能力、胚胎活力无明显影响。LH 只需占据不到1%的LH 受体就可以合成足量的类固醇激素，因此可能非常低的LH水平就足以满足卵泡的正常生长发育［11］。此外Chen等［5］只关注了鲜胚移植的结果，本研究的主要指标是CLBR且大部分病例都进行了全胚冷冻，因此低LH 是否会影响子宫内膜容受性仍有待进一步研究。

值得关注的一点是，在本研究中低水平LH 组的基础FSH、基础LH 明显低于对照组，而获卵数明显增高（P＜0.05）。垂体分泌LH主要受E2和促性腺激素平抑因子（gonadotropin surge⁃attenuating factor，GnSAF）的影响［12］。正常卵泡发育过程中，E2提高了垂体对促性腺激素释放激素（gonadotropin⁃releasing hormone，GnRH）的敏感性，而GnSAF 可以抑制LH分泌，保证卵泡发育早中期的低LH状态，避免早发LH 峰的发生［13］。本研究中低水平LH 组基础FSH、基础LH明显降低，考虑低水平LH组的卵巢储备功能可能较好。募集的卵泡数量增加刺激卵泡分泌更多的GnSAF，GnSAF 对LH 的抑制作用超过了血清E2对LH的促进作用，从而造成卵泡期LH水平降低。因此本研究中LH水平较低可能归因于募集卵泡增多的负反馈作用。

目前有很多研究探讨了CLBR 与获卵数的关系。Toftager 等［14］研究表明，当获卵数＞15 枚时，CLBR明显增高。Malchau 等［15］的研究结果显示，获卵数为15～16 枚时CLBR 到达平台期，而获卵数进一步增加时，CLBR 的变化趋势无法判断。Hu 等［16］的研究对年龄进行了分层，表明在高龄患者中CLBR随着获卵数的增高而增高，但在年龄≤35岁的患者中，获卵数为16～20 枚时CLBR 最高。本文关于CLBR 的Logistic 回归分析结果也提示了获卵数是CLBR的独立影响因子。然而在本研究中低水平的LH可以预测更多的获卵数却不影响CLBR，这可能是因为大部分患者获得活产时未消耗完所有胚胎，且获卵数与CLBR并不是呈直线相关。

本研究的局限性在于回顾性研究，样本量较小。并且由于条件限制本研究未能在卵泡期每天测量LH 水平。尚需要大样本、多中心的前瞻性临床研究进一步探讨卵泡期合适的LH 水平。此外，本研究中LH 水平≤0.8 U/L 多集中在拮抗剂使用后至扳机日之前，不同时间点LH水平≤0.8 U/L是否会对妊娠结局有影响仍需进一步研究。

本研究表明在拮抗剂方案促排过程中低水平的LH 可以预测更多的获卵数，但不影响患者的正常受精率、优质胚胎率和累计活产率。尽管LH 水平不影响最终的妊娠结局，但在拮抗剂方案超促排过程中仍需密切监测LH水平，避免早发性LH峰的发生，以期得到满意的获卵数。然而本研究的结果仅适用于一般人群，在特殊人群中低水平的LH 是否会影响妊娠结局仍需进一步研究。