针灸戒断烟草依赖疗效的系统评价*

匡泓俊，唐健，付珊珊，曹洋，钟峰

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.国家区域中医(专科)诊疗中心，湖南 长沙 410021；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021

吸烟是一项有害健康的常见行为，但大部分烟民对烟草危害重视度较低[1-2]。烟草依赖是一个世界范围的公共健康问题。烟草依赖会增加各类疾病的患病风险，如慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、偏头痛等[3-5]。反复发作的烟瘾会给吸烟者的生活带来生理和心理负担。

戒烟是一种从源头上预防疾病发生的首选手段。然而戒烟是世界公认的难题，受尼古丁依赖程度、周围人群的态度、对吸烟的认知等众多因素干扰[6]。推荐戒烟的干预方法主要包括宣教劝导和戒断药物[7]。宣教劝导干预后长期戒断率较低，复吸率较高[8]。长期服用戒断药物存在不良反应[9]。因此，亟须寻找一种戒断率高、复吸率低且安全的替代疗法。研究表明，针灸可以提高戒断率[10]，缓解戒断症状[11]，需高级别循证证据支持。由于纳入标准不严格、制作不规范等因素，目前已有系统评价结论不一致。本研究以统一的标准，规范地进行系统评价，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略计算机检索Pubmed、Cochrane Library、EMbase、中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方学术期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库。检索时间从建库到2021年1月31日。

采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词为(“戒烟 or 烟草 or 烟草依赖 or 烟草戒断综合征 or 尼古丁 or 尼古丁依赖 or 尼古丁戒断综合征 or 吸烟”)and(“针刺 or 火针 or 耳针 or 电针 or 毫针 or 头针 or温针 or耳穴压豆 or耳穴贴压 or耳穴埋豆 or耳穴埋籽”)and(“随机”)。英文检索词为(“smoking or smoking cessation or nicotine dependence”)and(“acupuncture or scalp acupuncture or electropuncture or heat needle or auricular acupressure”)and(“randomized”)。

1.2 纳入标准①研究类型：随机对照试验。②研究对象：符合国际公认烟草依赖诊断标准的患者，来源、种族、性别、年龄、烟龄不限。各组基线资料具有可比性。③干预措施：观察组以针刺或耳穴压豆为主，包括单纯针刺(含耳针、火针、电针)，针刺联合其他疗法，单纯耳穴压豆，耳穴压豆联合其他疗法。取穴、操作时间、频率、手法不限。对照组为除针刺和耳穴压豆外的其他疗法。④结局指标：主要结局指标为戒断率(治疗结束时)，戒断率(随访1～6个月)。戒断率数据提取优先选持续戒断率，如未报告持续戒断率，则选取点戒断率；优先选以血、尿可替宁浓度作为评判标准的戒断率，其次选用戒烟者自我报告的戒断率。次要指标为有效率、尼古丁依赖程度评估量表(fagerstrom test for nicotine dependence，FTND)评分、明尼苏达尼古丁戒断综合症状量表(minnesota nicotine withdrawal scale，MNWS)评分、安全性评价。

有效率=(控制+显效+有效)/n×100%

1.3 排除标准①非随机对照试验。②不同针灸疗法、不同手法或不同穴位配伍的对比研究。③对照组干预措施含有针刺或耳穴压豆。④未描述具体应用穴位。⑤重复发表。⑥全文仅提及“随机”，未具体描述随机方法。⑦无法获得全文，无法获取完整数据。

1.4 文献筛选与资料提取由两名研究者独自检索文献，利用Endnote软件管理文献。通过阅读标题、摘要、全文以筛选文献和提取数据，筛选后交换核对结果，如存在分歧，则交由第三方评判。提取的数据包括作者、发表时间、诊断标准、纳入患者例数、平均年龄、平均烟龄、观察组干预措施、对照组干预措施、治疗周期、随访周期、结局指标。结局指标为二分类变量，提取事件数和总数；连续型变量提取均数、标准差和总数。

1.5 偏倚风险评估、证据质量、推荐强度分级两名研究者独自评判，采用Cochrane Handbook偏倚风险评估工具评价，并互相核对结果。评估条目包括随机方法，分配隐藏方法，盲法(施术者、受试者、评价者)，结局数据的完整，选择性发表以及其他偏倚。对以上条目逐个判定，可分为“低、高风险或者不清楚”。若两人评判结果不一致，咨询循证医学专家以判定。用RevMan 5.3软件生成偏倚风险图。

1.6 统计学方法采用RevMan 5.3软件行Meta分析。二分类变量如戒断率用相对危险度(RR)，连续型变量如FTND评分、MNWS评分用均数差(MD)，均以95%(CI)为效应指标。异质性检验用χ2检验。本研究将从干预措施分组并进行亚组分析。由于针灸取穴、手法等的差异极大可能导致异质性，故均采用随机效应模型。若异质性高(P<0.1，I2>50%)对其行敏感性分析，分析异质性来源，去除后重新计算效应量。若不适合行定量Meta分析，则行定性分析。若某结局指标纳入研究量不少于10项，则用倒漏斗图评估偏倚风险。

2 结果

2.1 文献筛选结果经初步检索总计得到907篇文献，首先用Endnote X9.1软件剔除重复文献512篇后剩余395篇。再通过粗略浏览标题和摘要排除与烟草依赖无关的文献288篇，干预措施不符合纳入标准的文献12篇，综述和理论探讨39篇，系统评价和专家指南共识9篇，研究方案5篇，观察性研究2篇。排除以上文献后，初步筛选出40篇，再详细阅读全文进一步筛选，排除无对照组的文献18篇，未描述随机方法的低质量文献8篇，未描述施术穴位的文献3篇。最后纳入16篇文献[12-27]，中文10篇，外文6篇，累计样本量1 976例。纳入16篇文献进行定性分析，15篇文献进行定量Meta分析。

2.2 纳入文献基本特征共纳入16个研究，其中3项研究为多中心大样本试验、多臂试验[15，21，28]，有多个干预措施。发表时间为2001—2020年。所有文献均通过图或表描述患者一般资料且基线资料具有可比性。

观察组干预措施中6项研究[14-15，18，25-26，28]采用针刺，两项研究[13，16]采用针刺+耳穴压豆，两项研究[20，24]采用耳穴压豆+宣教，1项研究[19]采用火针，1项研究[22]采用耳针，1项研究[27]采用耳针+宣教，1项研究[12]采用针刺+戒烟贴，1项三臂试验[21]分为3组，分别是针刺、耳穴压豆、针刺+耳穴压豆，1项双臂试验[28]分为两组，分别是针刺、耳穴压豆。

对照组干预措施中7项研究[13-16，18，21，28]为尼古丁贴片，3项研究[17，25-26]为假针刺，两项研究[19，20]为宣教，1项研究[22]为假耳针，1项研究[27]为假耳针+宣教，1项双臂研究[24]分为两组，分别是安慰耳穴压豆+宣教、宣教。

5项研究[13，16，21-22，28]的治疗周期为8周，3项[17，19，25]为3周，3项[12，20，27]为4周，两项[14-15]为两个月，1项[18]20 d，1项[26]为两周，1项[24]为6周。7项研究[12-15，19-21]的诊断标准采用ICD-10；两项[17-18]采用DSM-Ⅳ标准；余下研究未采用任何标准。

3项研究[12，18-19]报告有效率，13项研究[12，13，15-17，19-22，24-25，27，28]报告治疗结束时戒断率，11项研究[13，15，17，19-22，24，25，27，28]报告随访期戒断率，7项研究[13-17，21，28]报告FTND评分，6项研究报告MNWS[12，13，15，22，26，28]评分，见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.3 纳入文献的质量评价根据Cochrane手册量表评价纳入研究的偏倚风险，具体结果如下：①随机序列产生：1项研究[25]为高风险，采用抽签随机。余下均为低风险，采用程序或随机数字表法随机。②分配隐藏：两项研究[19，24]采用密不透光的信封，余14项研究均未提及。③研究者及受试者盲法：3项研究[24，26-27]对受试者施盲。④结局评价者盲法：6项研究[12，17，24，26-28]对结局评价者施盲。⑤完整的结局数据：3项研究[18，20，25]数据不完整，失访病例未纳入统计分析。描述脱落患者数，均采用意向性分析法。⑥选择性发表：无法获取初始研究方案、原始试验数据，均为不清楚。⑦其他偏倚：所有研究基线资料均具有可比性，见表2、图1、图2。

表2 纳入文献质量评价

图1 纳入研究的偏倚风险比例图

图2 纳入研究的偏倚风险汇总图

3 定性分析与Meta分析结果

3.1 戒断率(治疗结束时)13项研究报告了戒断率，其中两项研究为两臂试验，1项研究为三臂试验，可提取17组数据。根据不同的主要干预手段分为针刺组和耳穴压豆组，分组行Meta分析。由于异质性较大，采用随机效应模型。其中以针刺为主的数据有12组。针刺与尼古丁贴片在提高戒断率疗效方面比较，差异无统计学意义[RR=0.84，95%CI(0.68，1.03)]；针刺在提高戒断率(治疗结束时)方面优于假针刺[RR=2.53，95%CI(1.34，4.81)]；针刺联合耳穴压豆与尼古丁贴片比较，差异无统计学意义[RR=0.88，95%CI(0.60，1.29)]；针刺联合戒烟贴的效果优于单纯戒烟贴[RR=1.96，95%CI(1.40，2.74)]；火针与宣教疗效比较，差异无统计学意义[RR=1.45，95%CI(0.82，2.59)]。综上，观察组戒断率高于对照组[RR=1.29，95%CI(0.94，1.78)]，见图3。

图3 以针刺为主治疗结束时戒断率的森林图

以耳穴压豆为主的研究有5组。治疗结束时，耳穴压豆组戒断率低于尼古丁贴片组[RR=0.74，95%CI(0.56，0.98)]；耳穴压豆+宣教戒断率高于单纯宣教[RR=2.12，95%CI(1.36，3.33)]；耳穴压豆+宣教与安慰耳穴压豆+宣教的戒断率比较，差异无统计学意义[RR=0.61，95%CI(0.27，1.37)]。综上，观察组与对照组的戒断率比较，差异无统计学意义[RR=1.02，95%CI(0.60，1.73)]，见图4。

图4 以耳穴压豆为主治疗结束时戒断率的森林图

以针刺为主纳入12组数据，通过绘制漏斗图评估偏倚风险，结果显示散点明显不对称，表明大概率有发表偏倚，见图5。

图5 以针刺为主的戒断率发表偏倚漏斗图

3.2 戒断率11项研究报告了戒断率(随访1～6个月)，其中两项研究为两臂试验，1项研究为三臂试验，可提取15组数据。根据不同的主要干预手段分为针刺组和耳穴压豆组，分组行Meta分析。由于异质性较大，采用随机效应模型。其中以针刺为主的数据有10组。针刺与尼古丁贴片提高随访期戒断率疗效比较，差异无统计学意义[RR=0.96，95%CI(0.77，1.18)]；针刺在提高随访期戒断率优于假针刺[RR=3.94，95%CI(1.55，10.05)]；针刺联合耳穴压豆与尼古丁贴片比较，差异无统计学意义[RR=1.08，95%CI(0.74，1.56)]；火针与宣教疗效比较，差异无统计学意义[RR=1.47，95%CI(0.97，2.23)]。综上，观察组提高长期戒断率方面优于对照组[RR=1.49，95%CI(1.02，2.17)]，见图6。

图6 以针刺为主对随访期戒断率的森林图

以耳穴压豆为主的研究有5组。随访期时，耳穴压豆组戒断率低于尼古丁贴片组[RR=0.71，95%CI(0.52，0.98)]；耳穴压豆+宣教戒断率高于宣教组[RR=4.97，95%CI(2.36，10.48)]；耳穴压豆+宣教与安慰耳穴压豆+宣教戒断率比较，差异无统计学意义[RR=0.63，95%CI(0.21，1.90)]。综上结果显示，观察组在提高随访期戒断率方面与对照组比较，差异无统计学意义[RR=1.02，95%CI(0.60，1.73)]，见图7。

图7 以耳穴压豆为主对随访期戒断率的森林图

针刺组有10组数据，可通过绘制漏斗图评估偏倚风险，结果显示散点明显不对称，表明大概率有发表偏倚，见图8。

图8 以针刺为主的戒断率发表偏倚的漏斗图

3.3 有效率纳入3项研究，共240例患者，其中观察组120例，对照组120例。各研究疗效判定标准、干预措施差异较大，不适合定量合并，故行定性分析。所有研究均报告观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。1项研究[12]采用《中药新药临床研究指导原则》尼莫地平法制定。两项研究[18-19]为自拟标准，且不相同。

3.4 FTND评分7项研究报告FTND评分，其中1项双臂试验，1项三臂试验，可提取10项数据。根据不同的主要干预手段分为针刺组和耳穴压豆组，分组行Meta分析。由于异质性较大，采用随机效应模型。其中以针刺为主的数据有8组。针刺组与尼古丁贴片组FTND评分比较，差异无统计学意义[MD=-0.07，95%CI(-0.52，0.39)，Z=0.97，P=0.33]，针刺+耳穴压豆组与尼古丁贴片组FTND评分比较，差异无统计学意义[MD=0.33，95%CI(-0.14，0.80)]，针刺组FTND评分低于假针刺组[MD=-3.87，95%CI(-5.07，-2.67)]。总体上观察组与对照组FTND评分比较，差异无统计学意义[MD=-0.34，95%CI(-1.10，0.42)]，见图9。

图9 以针刺为主改善FTND评分的森林图

其中以耳穴压豆为主的数据有2组。耳穴压豆组与尼古丁贴片组FTND评分比较，差异无统计学意义[MD=0.54，95%CI(-0.07，1.15)]，见图10。

图10 以耳穴压豆为主改善FTND评分的森林图

3.5 MNWS评分6项研究报告MNWS评分，其中1项双臂研究，可提取7项数据。根据不同的主要干预手段分为针刺组和耳穴压豆组，分组行Meta分析。由于异质性较大，采用随机效应模型。其中以针刺为主的数据有6组。针刺组与尼古丁贴片组MNWS评分比较，差异无统计学意义[MD=0.64，95%CI(-0.65，1.94)]，针刺+耳穴压豆组与尼古丁贴片组MNWS评分比较，差异无统计学意义[MD=-0.50，95%CI(-2.45，1.45)]，针刺组MNWS评分低于假针刺组[MD=-0.69，95%CI(-1.67，0.29)]，针刺+贴敷组MNWS评分低于贴敷组[MD=-4.85，95%CI(-5.28，-4.42)]。总体上观察组与对照组MNWS评分比较，差异无统计学意义[MD=-1.05，95%CI(-3.61，1.52)]，见图11。

图11 以针刺为主改善MNWS评分的森林图

其中以耳穴压豆为主的数据有1组。耳穴压豆组与尼古丁贴片组MNWS评分比较，差异无统计学意义[MD=1.09，95%CI(-0.85，3.03)]，见图12。

图12 以耳穴压豆为主改善MNWS评分的森林图

3.6 安全性评价7项研究[14，17-18，20，25-27]未报告不良反应发生情况。9项研究报告不良反应发生情况，其中4项[13，15，19，21]报告未发生任何不良反应。5项研究[12，16，22，24，28]共报告37例次不良反应，主要包括：出针后出血5例次，皮肤过敏4例次，头晕5例次，恶心2例次，瘙痒9例次，疼痛12例次，无严重不良反应事件。

4 讨论

4.1 机制分析烟草依赖的症状包括认知、躯体、情感3部分，躯体症状包括食欲增加、震颤等；认知症状包括注意力难以集中等；情感症状包括抑郁、焦虑、烦躁不安等[29]。烟草依赖的治疗会根据症状严重程度，包括宣教、尼古丁替代疗法、一线药物(如伐兰克尼、盐酸安非他酮)、二线药物(如可乐定、去甲替林)等以及现在新兴的电子烟、新药等。宣教是戒烟首要措施，但复发率高。尼古丁贴片是一线戒烟药物，其有效性得到大量证据支持[30-32]。但其不良反应众多，主要包括焦虑、抑郁、失眠、恶心呕吐、胸痛、心绞痛、胃肠道症状、皮肤过敏等[33-35]。中医认为，烟为燥热辛温之品，为秽、热、毒之气。吸烟由口鼻而入，熏灼脾、肺、心，长期吸烟会使机体津亏、阴虚、痰热，可能表现出咳嗽、痰多、烦躁、注意力分散、胃脘嘈杂、反酸等症状。针灸可以生津补气、化痰和络、镇静安神[36]，能戒断烟草依赖以及缓解戒断症状。现代研究表明，尼古丁成瘾与多种神经递质异常分泌、功能活动、结构改变有关，包括内源性阿片肽、多巴胺、γ-氨基丁酸等[37]。针灸通过促进内源性阿片样物质的释放[38]，调节视觉皮层、前额叶皮质小脑的神经活动[39]，调控单胺类神经递质，介导γ-氨基丁酸受体拮抗剂，降低多巴胺异常释放，以戒断烟草依赖[40-42]，改善戒断症状[43]。

4.2 本系统评价创新性和局限性目前，国内外发表过有关针灸戒断烟草依赖的研究大部分为阴性结果[44-46]，否定针灸戒烟的疗效，持有针灸与假针灸等效，且劣于药物的观点，与本研究结果相悖。其原因可能是未筛选文献质量，未把控纳入标准，未进行亚组分析等[47]。故本研究纠正以上缺陷，并加以创新。本研究创新点包括：①首次剔除未描述随机方法的质量极低的文献，提高整体质量，结果更有说服力；②首次对有效率行定性分析，更科学；③首次对针刺与耳穴压豆分组行Meta分析；④各研究一律用随机效应模型，减少假阳性风险；⑤结局指标从戒断率、依赖程度、戒断症状等3个重要角度进行评价，从多角度评价疗效。

然而，本研究有一些局限性，主要为：①部分亚组纳入的文献数量较少；②未纳入不同针灸疗法、治疗周期对比的研究，不能优化针灸方案；③文献的语种为中英文，未检索其他语种数据库；④客观指标较少，多数指标为量表；⑤各研究间疗程存在差异，未行亚组分析。

4.3 结果分析和安全性分析本系统评价将从戒断率、烟草依赖程度、戒断症状3个维度，描述针刺、耳穴压豆两种主要治疗方式戒断烟草依赖的效果。与假针刺组比较，针刺组可显著提高戒断率，减轻对尼古丁的依赖，改善戒断症状。与尼古丁贴片组比较，针刺组和针刺联合耳穴压豆组在提高戒断率、改善尼古丁依赖、改善戒断症状3个方面效果相当。耳穴压豆组效果劣于尼古丁贴片组。针刺联合戒烟贴、耳穴压豆联合宣教比戒烟贴、宣教更有效。火针与宣教、耳穴压豆+安慰与安慰耳穴压豆+宣教的比较由于无法得出一致的结论，且纳入文献较少，无法科学评价。

关于针灸戒断烟草依赖的安全性评价，4项研究未见不良反应，7项研究未报告不良反应情况。对不良反应作出报告的研究，其不良反应症状较轻，影响小，预后良好。尽管如此，尚不能对针灸戒断烟草依赖的安全性作出肯定性评价。

鉴于以上，建议研究员设计合理、科学、严谨的随机临床试验，注重随机方法、分配隐藏方法；注重盲法；选取客观全面的结局指标。未来应严格依据国际标准的CONSORT和STRICTA设计随机临床试验，进一步优化针灸方案。

5 结语

基于本研究结果，对于烟草依赖的患者：①针刺比假针刺在提高戒断率、减轻尼古丁依赖程度、改善戒断症状方面更有优势。②针刺和针刺联合耳穴压豆在提高戒断率、改善尼古丁依赖、改善戒断症状3个方面与尼古丁贴片效果相当。综上，针灸戒断烟草依赖有效、不良反应小，且价格不昂贵，可为一种价廉效优的治疗方式。