股骨近端防旋髓内钉结合辨证分期治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察

孙 斌

（河南省西华第一医院骨科，河南 西华 466600）

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，其发生与老年性骨质疏松密切相关，是老年人中常见的低能量损伤疾病。由于老年患者体能下降，保守治疗将延长卧床时间，从而增加并发症风险，如压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等，因此在患者耐受度及手术指征许可下，应尽早给予手术治疗。近年来，中医药在治疗骨折方面显示出令人满意的效果［1-2］。笔者用PFNA内固定术结合辨证分期治疗老年股骨粗隆间骨折取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

共150例，均为2019年1月至2020年12月我院收治患者，随机分为两组各75例。对照组男41例，女34例；年龄60～81岁，平均（70.20±5.35）岁；病程1～5d，平均（3.71±0.62）d；致伤原因分别为跌倒61例，交通事故伤14例；受伤位置分别为左侧52例，右侧23例；Evans分型分别为I型18例，II型32例，III型17例，IV型8例。观察组男39例，女36例；年龄62～83岁，平均（70.28±5.56）岁；病程1～4d，平均（3.53±0.59）d；致伤原因分别为跌倒60例，交通事故伤15例；受伤位置分别为左侧51例，右侧24例；Evans分型分别为I型19例，II型31例，III型18例，IV型7例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：西医参照《外科学》［3］中股骨粗隆间骨折诊断标准，且经影像学检查确诊。骨折处存在移位情况，存在小粗隆骨折，经复位治疗后发现内侧骨皮质无法附着，导致骨折不稳定。中医参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］中外伤性骨折气滞血瘀证辨证标准。主要表现为髋关节疼痛及活动受限、局部固定性疼痛或肿胀，或皮肤青紫瘀斑等，舌紫暗或瘀斑，弦涩脉。

纳入标准：①闭合性、不稳定型骨折；②新鲜骨折；③年龄60岁以上；④单侧骨折；④骨伤前同侧裸关节、膝关节等均无活动性障碍；⑤知情同意。

排除标准：①合并严重基础性疾病；②偏瘫、关节、腰椎疾病；③稳定型股骨粗隆间骨折；④无法耐受手术；⑤有精神疾病病史；⑥伴有其他任何影响骨密度的疾病；⑦对研究不同意。

2 治疗方法

术前准备：两组入院后完善术前相关检查，若合并内科疾病，应先控制病情并评估手术风险，明确无手术禁忌症在住院3～5日内即可手术。常规用气垫床预防压疮。常规应用低分子肝素，每日5kU，直至术前12h以预防深静脉血栓形成。术前30min予二代头孢预防术后感染。

手术方法：两组均予PFNA内固定术治疗。全麻或硬膜外麻醉，患者于牵引床上取仰卧位，固定双下肢，C臂透视下牵引闭合整复骨折。做3～5cm纵行切口（沿股骨大粗隆顶点向近端），将导针插入，行股骨近端扩髓，沿导针植入PFNA主针，合适调整方向、前倾角及深度，将股骨头颈导针打入，并进行测量，选择长度合适的PFNA螺旋刀片并植入，远端锁定，安装主钉近端尾帽，放置引流管，关闭切口。

术后处理及康复：术后12h皮下注射低分子肝素（5kU/d）预防下肢深静脉血栓形成。术后常规予抗生素1～2d预防切口感染。手术切口隔日换药，并观察切口愈合情况。术后难以进食或进食困难者，予静脉营养支持；术后2～4d练习坐位，术后1～2周借助于助行器做下地负重行走练习，术后2周左右根据伤口愈合情况拆线；术后1、3、6、12个月复查切口愈合情况。

观察组加用中医辨证分期治疗。①早期（骨伤2周内）给予桃红四物汤。药用桃仁、赤芍、当归、生地、川芎、丹参、牛膝、丹皮、木通各10g，红花、甘草各6g；②中期（骨伤3～4周）给予续骨活血汤。药用当归尾、赤芍、生地、牛膝、山药、自然铜各10g，续断、骨碎补各15g，红花、陈皮、甘草各6g；③后期（骨伤5～6周）给予补肾壮筋汤。药用黄芪、熟地黄各15g，山茱萸12g，骨碎补、续断、杜仲、牛膝、当归、茯苓、伸筋草各10g，甘草6g。早期、中期、后期药方均水煎去渣滤汁200mL ，日1剂，早晚分服。

每期均连服14天。

3 观察指标

髋关节Harris评分优良率。术后3个月，比较两组髋关节功能Harris评分，主要通过对畸形、疼痛、关节活动度及功能4个方面予以评价，采取百分制优为90～100分、良80为89分、可为70～79分、差为70分以下，分数越高提示髋关节功能越好。

术后6周疼痛评分。以视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行评估，标为0～10分，其中无疼痛（0分），剧烈疼痛（10分）。

肿胀消退和骨折愈合时间及两组并发症情况。

用SPSS17.0软件处理，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组髋关节Harris评分优良率比较见表1。

表1 两组髋关节Harris评分优良率比较 例（%）

两组VAS疼痛评分比较见表2。

表2 两组VAS疼痛评分比较 （分，±s）

表2 两组VAS疼痛评分比较 （分，±s）

组别 例 术前 术后6周 t P观察组 75 9.10±0.53 2.81±0.24 93.627 0.000对照组 75 9.09±0.49 5.41±0.37 51.905 0.000 t 0.120 51.056 P 0.905 0.000

两组肿胀消退及骨折愈合时间比较见表3。

表3 两组肿胀消退及骨折愈合时间比较 （±s）

表3 两组肿胀消退及骨折愈合时间比较 （±s）

组别 例 肿胀消退时间（d） 骨折愈合时间（周）观察组 75 4.51±1.32 8.95±1.07对照组 75 9.27±1.92 12.32±2.66 t 17.692 10.179 P 0.000 0.000

两组并发症情况比较见表4。

表4 两组并发症情况比较 例（%）

5 讨 论

老年股骨粗隆间骨折多因跌倒、交通事故等外因所致，且与骨质疏松有关［5］。临床多选取手术治疗。PFNA内固定术操作简便，无需剥离骨折段，可保护局部骨膜血供，减少内在性失血、髋内翻等风险［6］。但单纯采用PFNA内固定术对术后血栓形成、骨质疏松等不能起到较好的防治。

中医认为骨伤的治疗早期应以活血化瘀、行气止痛为主，中期应注重和血生新、接骨续筋，后期应注重固本培元、壮骨强筋［7］。股骨粗隆间骨折是由于“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不去，瘀不去则折不能续”［8］。故骨伤早期（2周内）以桃红四物汤可达到活血祛瘀、通络止痛之功效。方中桃仁、当归、川芎活血祛瘀，且川芎有行气开郁、祛风止痛之功效，赤芍、丹皮清热凉血、活血祛瘀，生地清热凉血，丹参活血祛瘀、通经止痛、凉血消痈，牛膝活血通经、补肝肾、强筋骨，木通泻火行水、通利血脉，红花活血通经、散瘀止痛，甘草调和诸药。骨伤中期（3～4周）疼痛及肿胀均有减轻，以续骨活血汤可达到和营生新、接筋续骨的功效。方中用药除部分与早期用药相同外，另有当归尾化瘀血、消积滞，淮山药益气养阴、补脾肺肾，自然铜散瘀止痛、续筋接骨，续断强筋骨、补肝肾，骨碎补补肾强骨、续伤止痛，陈皮燥湿化痰、理气健脾。骨伤后期（5～6周），选用强筋壮骨的补肾壮筋汤，以改善骨质疏松、筋骨无力情况。方中用药除部分与早期、中期用药相同外，另有黄芪补气、利尿消肿，熟地黄补血、清热凉血，山茱萸补益肝肾、生津止渴，杜仲补肝肾、强筋骨，茯苓健脾、利水渗湿，伸筋草除湿消肿、舒筋活血。

PFNA内固定术结合中医辨证分期治疗老年股骨粗隆间骨折可更好地改善髋关节功能，降低术后疼痛程度，促进肿胀消退，加快骨折愈合，减少并发症，整体效果较好。