王斌谢俊敏式保宫U手术治疗弥漫性子宫腺肌病术后妊娠结局的分析

谢俊敏，王斌，魏利，樊小凡，张亚琴，朱小宇，李春霞，牛艳华，齐振英，李晶晶，刘月月，王勤梦

（河南省生殖妇产科医院妇产科，河南 郑州 450003）

子宫腺肌症是妇科常见疾病，子宫内膜侵入子宫肌层是其主要病理改变[1]。子宫内的病灶分为局限型（子宫腺肌瘤）与弥漫型，临床多伴有月经量增多、经期延长及逐渐加重的进行性痛经，严重影响患者的健康及日常生活[2]。王斌等[3]发明的弥漫性子宫腺肌病保宫U 手术，截至目前已经完成手术6 000 多例，所有患者均成功保留子宫，且越来越多的术后患者成功妊娠。基于此，本研究对268 例有生育要求的弥漫性子宫腺肌病患者行王斌谢俊敏式保宫U 手术治疗的术后妊娠患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010 年8 月至2018 年10 月本院收治的268 例有生育要求的弥漫性子宫腺肌病患者的临床资料。患者年龄21～44岁，平均年龄（33.23±3.68）岁；病程3～15年，平均病程（8.62±2.31）年；其中106 例患者血色素＜100 g/L，最低为35 g/L；237 例CA125 升高，最高为860 kU/L。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前B 超子宫均匀增大，子宫内膜线弯曲；②子宫肌层回声不均；③患者及家属均自愿签署知情同意书；④要求保留子宫。排除标准：①宫颈癌变；②伴有直肠浸润；③依从性较差。

1.3 方法 常规术前检查准备，纠正血色素水平＞100 g/L，常规气管插管麻醉，下腹部横或纵切口，进入腹腔后常规探查，子宫上注释垂体后叶素6 单位，纵形剖开子宫至子宫峡部，U 形挖除病灶，彻底止血，行子宫成形术，首先缝合黏膜层，形成完整子宫腔，再将剩余肌层和浆膜层采用双叶重叠缝合法缝合，冲洗腹腔后关腹。由阴道置入宫腔内水囊一个，注入3～5 ml 0.9%氯化钠溶液，术后48 h取出[3]。

1.4 观察指标 ①术后1、3、6、12 个月，复查糖类抗原（CA125）及血清激素水平，采用罗氏公司Cobas6000 全自动生化分析仪检测CA125 水平；取患者静脉血2 ml，离心后分离血清，采用放射免疫法检查女性激素6 项：卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳激素（PRL）。②术后随访1年，术后2年采用宫腔镜评估子宫情况，比较两组妊娠结局，于患者月经干净7 d内做宫腔镜检查及彩超，如果彩超报告子宫肌层厚度＞3 mm 即可考虑怀孕，宫腔镜检查发现一侧或双侧输卵管开口，则建议患者试孕至少6～12 个月，如果未见输卵管开口，则直接做试管婴儿。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“”表示，多组间比较采用F分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 268 例患者手术均顺利完成，手术时间45～82 min，平均（63.25±5.23）min；术中出血50～160 ml，平均（108.26±20.23）ml；挖除子宫腺肌病组织称重130～720 g，平均（213.25±20.63）g。268例患者中，合并卵巢子宫内膜异位囊肿38 例，盆腔子宫内膜异位症20 例，宫颈子宫内膜异位症8 例，均采用相应措施处理。

2.2 术后不同时间血清激素水平与糖类抗原水平比较 术后1、3、6、12 个月，患者的CA125、LH、P、T、PRL 水平均呈降低趋势，E2、FSH 水平呈升高趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术后不同时间血清激素水平与糖类抗原水平比较（）Table 1 Comparison of serum hormone levels and glucose antigenic levels at different times after surgery()

表1 术后不同时间血清激素水平与糖类抗原水平比较（）Table 1 Comparison of serum hormone levels and glucose antigenic levels at different times after surgery()

注：CA125，糖类抗原；FSH，卵泡生成素；LH，黄体生成素；E2，雌二醇；P，孕酮；T，睾酮；PRL，催乳激素

时间术后1个月（n=268）术后3个月（n=268）术后6个月（n=268）术后12个月（n=268）F值P值PRL（nmol/L）24.93±12.32 18.75±8.52 10.93±4.75 6.45±2.52 30.567 0.000 CA125（U/ml）38.32±12.25 27.58±15.32 16.58±11.32 11.28±12.32 993.534 0.000 FSH（U/L）8.86±5.8 9.76±5.9 10.18±4.2 10.98±5.2 42.413 0.000 LH（mU/ml）19.35±9.24 15.46±6.23 10.03±5.46 6.69±4.53 20.794 0.000 E2（pmol/L）475.53±95.22 482.36±90.48 527.21±90.38 545.45±70.36 40.814 0.000 P（ng/ml）0.82±0.31 0.61±0.20 0.43±0.15 0.32±0.11 27.262 0.000 T（nmol/L）5.75±2.23 4.32±1.12 3.62±2.13 2.82±1.05 14.455 0.000

2.3 妊娠情况 术后随访，妊娠率为12.69%（34/268），其中自然妊娠9 例，试管婴儿25 例。保宫U手术后妊娠时间18～93 个月，平均（41.35±10.63）个月。

2.4 妊娠结局 34例妊娠发生自然流产4例，分别在妊娠 2 个月 2 例 ，妊娠 3 个月 1 例 ，妊娠 5 个月 1例。早产21例，发生子宫先兆破裂3例。足月产13例，发生先兆子宫破裂2 例。34 例均以剖宫产结束分娩，无子宫破裂发生。

2.5 新生儿结局 足月产新生儿13 例均存活，早产儿死亡2例，新生儿死亡率5.88%（2/34）。

2.6 病灶分布与妊娠关系 34 例保宫U 手术后妊娠患者，病灶主要位于子宫后壁25例，前壁7例，子宫一侧2例。

3 讨论

子宫腺肌病，尤其是弥漫性子宫腺肌病，是妇科领域治疗难点，随着发病年龄的降低及二胎政策的放开，越来越多的弥漫性子宫腺肌病患者存在生育要求，期望保留子宫及生育功能[4]。研究表明，弥漫性子宫腺肌病保宫U手术可消除痛经，减少月经量，缩小子宫，使患者生活恢复正常[5]。研究初期认为王斌谢俊敏式保宫U手术对子宫造成严重破坏，几乎无怀孕可能，但在2007 年，开展王斌谢俊敏式保宫U手术后2年，术后患者意外怀孕，表明患者子宫修复能力较强[6]。

CA125 是对弥漫性子宫腺肌病临床检查诊断、疗效评价及复发预测的重要指标之一；患者血清中的CA125抗原是由肌间的异位子宫内膜分泌，内膜细胞表面的CA125分子释放进入血液循环，使患者血液中的CA125 浓度增加[7]。本研究结果显示，术后1、3、6、12 个月，患者CA125、LH、P、T、PRL 均呈降低趋势，E2、FSH 均呈升高趋势（P＜0.05），268 例术后患者自然妊娠9 例，试管婴儿妊娠25 例，最后获得活婴32例，早产21例，表明弥漫性子宫腺肌病行王斌谢俊敏式保宫U手术后，部分患者可以妊娠或辅助生殖妊娠。王斌谢俊敏式保宫U 手术可保留正常的子宫肌组织、子宫内膜及浆膜，形成小子宫，满足患者保留子宫愿望；正常的卵巢功能依赖下丘脑-垂体-卵巢轴的调节剂卵巢的血供正常；且可保留子宫动脉上行支，不会对患者的卵巢血功能造成影响，维持盆腔的正常组织结构，进而有效保护患者的卵巢功能[8]。

但由于子宫腺肌病的病变组织与周围组织的界限并不明确，术中应尽量切除病变组织，并根据组织的外观、血运、质地综合判断病变组织是否切除干净；且由于术中需保留较薄的子宫浆膜、内膜层及肌层，若在子宫形成的过程中，内膜层和宫浆膜缝合不严密，可能会留有死腔或两层间出现水肿[9]。另外，因王斌谢俊敏式保宫U 手术需将子宫内膜切透，因子内膜组织易附着在其他位置形成新的病灶，因此，在术前应采用大量0.9%氯化钠溶液进行冲洗，手术过程中清除切除的宫内膜组织残留物，避免出现新病灶，防止复发；对于术后有生育要求的患者术中应注意保护输卵管间质部，必要时可以尝试输卵管内放入支架，术毕宫腔内还要置入球囊，防止宫腔塌陷[10]。术后患者一旦怀孕，应立即进行保胎，使用大量孕激素，因为子宫瘢痕大，容受性差，孕激素至少维持至妊娠3个月，妊娠中晚期注意减少活动，避免出现先兆子宫破裂情况，一旦有持续性腹痛休息后无明显缓解，需要立即住院行剖宫产[11-12]，终止妊娠。

综上所述，弥漫性子宫腺肌病行王斌谢俊敏式保宫U手术后，部分患者可以妊娠或者辅助生殖妊娠，但妊娠后应注意保胎，防止早产、子宫破裂。