高度近视并发后巩膜葡萄肿研究进展

曲宸颍，毕宏生，宋继科

0引言

目前，全球近视人数高达14.5亿，有数据预计，到2050年全球的近视人数将增加至47.58亿，占全世界人口总数的49.8%。其中高度近视人数9.38亿，占世界人口的9.8%[1]。超过90%的高度近视患者有眼球病理的改变，这种病理变化分两大类型：(1)从赤道部开始的眼球后极部弥漫性向后伸展；(2)部分后极部呈瘤样向后扩张，后者又称后巩膜葡萄肿(posterior seleral staphyloma, PSS)。PSS是病理性近视的标志，至2050年可能影响9.38亿人[2]。PSS由Antonio Scarpa于1801年首次描述[3]，是眼球的后极部向后突出。其曲率半径小于周围球壁的曲率局限性向外凸出，主要表现为其边缘有“阴影”样改变或检眼镜下突然的边缘网膜血管走行异常，其次为PSS的底部及其周边的视网膜部存在屈光差[4]。PSS对眼底有着诸多的病理损害，包括视网膜萎缩、脱离[4]，黄斑损害[5-8]，脉络膜新生血管，视网膜色素上皮病变等[9]。本文通过对PSS的发病机制与影响因素、检查方法、分类方法以及治疗进行综述，以期为PSS的防控提供全面的认识。

1 PSS的病因与机制研究

1.1PSS的发病原因

1.1.1眼轴增长眼轴增长是PSS发生的危险因素之一[10-11]。Curtin[12]统计了高度近视患者中PSS的发生率，当眼轴长在26.5～27.4mm时PSS的发生率为1.4%，在33.5～36.6mm时发生率高达71.4%。Park等[13]研究发现患有PSS的眼睛眼轴(29.55±3.05mm)比无PSS的眼睛眼轴(26.68±1.05mm)更长。Kowalczyk等[14]报告了1例正常眼球发生PSS，提示PSS也可以发生在正常眼轴眼，但临床很少见。

1.1.2年龄因素研究[15-16]表明，年龄增长也是PSS形成的危险因素之一。Hsiang等[17]研究发现高度近视的老年患者(平均66.0±8.5岁)的PSS患病率明显高于年轻患者(平均39.0±9.2岁)。Tanaka等[18]对高度近视儿童青少年[6～19(平均12.3±4.0)岁]进行了研究，发现55眼中有7眼(7/55，12.73%)被诊断为PSS，并认为PSS可能的发病年龄比以往认为要年轻的多。

1.1.3后涡静脉因素Moriyama等[19]使用宽视野吲哚菁绿血管造影观察后涡静脉发现PSS的发生与是否存在后涡静脉有一定的关系，有后涡静脉的眼PSS的患病率为67.5%(54/80)，明显高于无后涡静脉眼的患病率38.7%(86/222)。然而后涡静脉的检测困难，鲜见其它文献报道，后涡静脉与PSS之间的关系有待进步一步研究证实。年龄和眼轴是目前认为导致PSS的主要影响因素[15,20]，但是确切因素尚不明确。进行多中心、大样本的纵向队列研究，进一步阐述PSS的病因学规律，是未来的研究方向之一。

1.2PSS的发病机制PSS的发病机制目前尚不明确，最近研究表明PSS这一改变首先发生在巩膜以外的组织[21]。如Bruch膜的改变、脉络膜的缺血缺氧引起的巩膜变薄均可能诱导PSS发生[18,22]。

1.2.1巩膜机制巩膜变薄是PSS发生的关键机制[23]。Frisina等[24]用OCT扫描测量巩膜厚度发现并发PSS的患者PSS最深的点的平均巩膜厚度为160.3±67.28(65～340)μm，并认为PSS最深的点是巩膜最薄的区域，是巩膜组织最无力的区域。Park等[25]研究发现PSS高度与巩膜厚度呈显著负相关。巩膜曲率随着轴向的伸长而改变，Jonas等[26]发现巩膜内表面不规则的形态尤其存在于巩膜后壁厚度<200μm。另有研究表明在轴向伸长的PSS眼睛中，局部巩膜厚度的变化会诱发局部巩膜的扩张，导致PSS[27]。基于这些组织学和临床表现，巩膜被认为是轴向伸长的主要组织并参与PSS的形成[28]。

1.2.2Bruch膜机制巩膜对Bruch膜后扩张的局部生物力学抵抗力降低是假设的PSS致病参数之一[29]。Jonas等[21]认为高度近视眼睛的轴向伸长可能是由于赤道区域产生Bruch膜，随后Bruch膜向后推，导致脉络膜压缩和巩膜变薄。Shinohara等[30]认为Bruch膜可能是导致轴向伸长的重要结构，这是由于中周区的Bruch膜生长和后Bruch膜向后推造成的，导致黄斑脉络膜受压，巩膜被动伸长和变薄，最明显的在后极，进而导致PSS的发生。Fang等[31]发现，在高度近视的眼睛中可以在圆形黄斑附近检测到Bruch膜缺陷。Jonas等[32]研究发现与无PSS的区域相比，PSS区域存在巩膜变薄和空间相关的Bruch膜缺陷，巩膜对于向后推的Bruch膜抵抗力减小，导致巩膜后凸。

1.2.3脉络膜机制脉络膜厚度向PSS边缘的变化被认为是PSS边缘巩膜向内突出的早期征兆。Ohno-Matsui等[33]发现内部巩膜可能被脉络膜滋养，脉络膜血管的衰减可能导致巩膜缺血缺氧变薄。Zhou等[34]研究表明无PSS的高度近视眼的黄斑中心凹下脉络膜厚度(157.79±85.18μm)显著高于有PSS的高度近视眼的黄斑中心凹下脉络膜厚度(54.94±49.96μm)。研究显示脉络膜随眼轴增长变薄，PSS眼的脉络膜厚度在所有方位测量点都比无PSS眼的脉络膜厚度薄[18,35]，此外，脉络膜变薄，缓冲作用减弱，因此可能会导致眼压对巩膜造成更直接和更大的压力，与这些局部因素相关，可能导致PSS的形成。

综上所述，Bruch膜、脉络膜等组织最终作用于巩膜导致的巩膜变化是PSS发生的主要机制。PSS相关动物模型的建立，开展进一步发病机制研究，可为PSS的治疗提供因果性的理论依据。

2 PSS的检查与分类方法

2.1检查方法PSS的形状多变，能够通过检眼镜、眼底照相、眼科B超、电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)、光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等技术观察发现进行的。

2.1.1检眼镜作为一种常规检查在检查PSS上具有方便易行，观察直观等优点，能够直接观察PSS的形态与位置[14]，但是这种检查方法主观性较强且观察范围较局限，无法进行客观的评判。

2.1.2眼底照相在早期的研究中[18]，使用传统的50°立体眼底照片来检测PSS的存在，虽然眼底照片观察直观，但是大多数PSS较宽，PSS最常见的是宽黄斑型，其大小超出常规50°眼底照片，因此传统的眼底照相不能观察到整个PSS的形态[36]。超广角激光扫描检眼镜(scanning laser ophthalmoscope, SLO)是一种超广角数字成像仪器，具备成像快、图像质量清晰等优势，能够做到在非散瞳的情况下扫描接近200°视网膜[37]。SLO可作为一种检查PSS的有效手段，但是目前尚未见SLO诊断PSS的相关报道，未来需要更多的PSS眼底成像的表征研究。

2.1.3眼科B超高频探头具有高分辨力，可以清晰地显示眼球的内部结构，可以从外部探测PSS的形态，对PSS的诊断有较大的意义，且具有可重复性、无创、安全等优点[38-39]。但是B型超声存在解剖和空间分辨率限制的弊端，眼球向四周扩张者无法全面彰显。此外，B超呈现的图像是二维结构，无法呈现一些后巩膜形态复杂的球体的三维结构，因此无法全面精确地反映后巩膜的具体形态及其与视觉神经的位置关系[40]。

2.1.4OCT 在显示巩膜的形态上有一定优势，轴向分辨率高，扫描方便，比较容易被各个年龄阶段的患者接受[41]，但是其扫描区域比较局限，对于视网膜后区确切的形状难以获得。此外，Kuo等[42]研究发现即使是9mm扫描宽度的OCT也不能够包括大部分PSS的边界。而宽场光学相干断层成像(wide field optical coherence tomography, WF-OCT)是研究PSS更好的方法，能够以更高的分辨率可视化组织[31]。但WF-OCT也无法显示非常大的葡萄肿[43]。

2.1.53D-MRI 可用于PSS的成像，具有直观显示眼球和PSS的整体形态、PSS与视神经关系的独特优势，并且在其基础上的分型可用于定性定量诊断和后巩膜加固术的术前评估和随访监测[44]。然而，3D-MRI作为一种筛查技术难以推行，且其空间分辨率相对较低，不能区分视网膜、脉络膜和巩膜组织[31]。此外，对于一些体内有金属植入的患者和儿童检查中比较困难。

2.1.6CT CT作为一种常规的检查手段能够观察眼部的结构改变从而协助PSS的诊断，即眼球伸长，巩膜-葡萄膜边缘变薄，但是CT检测成本较高且临床上应用并不广泛[45-46]。PSS的形成是一个缓慢的过程，但随着高度近视的进展PSS会逐步加重[47]。早期诊断、早期预警，对于PSS的防控具有重要意义。寻找经济、便捷且诊断可靠的检查方式是未来研究的方向。

2.2PSS的分型与分级由于PSS有多种检测方法，且观察到的PSS特点不同，因此其分类存在多样化。1977年，Curtin[12]通过检眼镜观察了250例PSS患者，并最早将观察到的PSS根据位置和形态学分为了10个类型，其中Ⅰ型(76%)是最常见的主要形式[24]，具体分型方法见表1。2008年Hsiang等[17]通过B型超声测量PSS的深度，在Curtin分型基础上对PSS进行了分级，分为0～4级，具体分级方法见表2。2014年Ohno-Matsui[20]通过3D-MRI根据位置和分布将PSS分为窄-黄斑、宽-黄斑、鼻侧、颞侧和视盘旁5种类型的PSS，其中窄-黄斑(74%)、宽-黄斑(14%)最为常见。

表1 Curtin PSS分型

表2 Hsiang PSS分级

3 PSS的防治现状

目前，对于PSS的防控缺乏有效手段，PSS发病后期以后巩膜加固术(posterior scleral reinforcement, PSR)为主要治疗手段[48]。PSR是提高PSS近视眼巩膜阻力的合理方法[49-50]。Frisina[51]研究发现PSR有遏制PSS发展的作用。Parolini等[52]研究发现，使用L型黄斑扣可以使PSS变平。然而，Gerinec等[53]对154例251眼2～18岁高度近视患者行PSR，10a之后调查发现PSR作用十分有限。另一项研究甚至报告PSR对延缓PSS的发展没有作用[54]。因此，PSR作为临床PSS防治对主要手段仍需大样本、长时间的临床观察与验证，尤其是针对儿童青少年患者，PSR的手术时机选择以及其潜在并发症也是今后需要研究的重点。此外，巩膜胶原交联被认为是比较有前途的控制眼轴增长及加固巩膜的方法，可在此基础上治疗PSS。Wollensak等[55]研究发现，巩膜胶原交联能增强巩膜的生物机械性能长达8mo。Dotan等[56]应用核黄素溶液浸润照射区域，并用紫外光在形觉剥夺法诱导近视的兔眼的赤道部巩膜照射较短的时间，结果发现能够有效地控制眼轴增长。虽然核黄素-紫外线诱导法可能对PSS起到一定的防控作用，但是该方法需紫外线光均匀照射，在后巩膜极部实现非常困难，其应用受到限制，并且目前巩膜胶原交联法的研究对象主要是动物，在临床上还未广泛应用[57]。

中医方面，有学者认为PSS主要是由于肝肾不足引起的，并在此基础上使用后巩膜增强术结合中药补肝肾对50只PSS眼进行治疗，发现患者中一半以上的视力有所提高[58]。但是中医药防治PSS尚缺乏系统的中医药理论指导，更缺乏基于循证医学证据的临床实证研究。

4小结与展望

随着高度近视发病率的增加，PSS的发病率也会呈现增加趋势，对PSS发病机制的研究以及PSS的早期诊断、早期预警应该是今后研究的重点方向。研究应聚焦于PSS高危人群(如高度近视、早发性近视等)，做到早期筛查、早期诊断、早期防控，并建立大样本、长期随访的PSS研究队列，总结PSS发生、发展的演变规律，寻找PSS防控的有效手段。此外，尚未见PSS动物模型研究报道，今后可尝试通过建立实验性高度近视模型，诱导PSS的发生，从而为深入探讨PSS发病病因及潜在发病机制提供实验基础。