改良包扎法在中心静脉置管术后淋巴管渗液处理中的临床效果观察

任国平，赵 利，何 华

（空军军医大学唐都医院血液内科 陕西 西安 710038）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally lnserted central catheter, PICC）具有保护血管、减轻穿刺痛苦等众多优点，解决了临床输液和化疗药物外渗的风险。目前超声引导下结合改良塞丁格技术（modified seldinger thchnique, MST）行肘上PICC 是普遍采用的置管方法，和既往肘下传统方法置管相比，可提高置管成功率，降低机械性静脉炎、血栓等并发症的发生，但仍有并发症发生，淋巴管渗液就是其中之一[1],任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤，尤其是多次穿刺及送管可穿破淋巴管导致淋巴渗出。申屠英琴报道发生率1.23%[2]，虽然发生率低，但不易处理。淋巴渗液不仅会导致局部皮肤损伤，严重者甚至导致PICC 导管相关血流感染，非计划拔管，它是制约PICC 导管长期使用的主要并发症之一，其主要病理基础是导管腔内被摸的形成和微生物定植[3]。不仅增加患者治疗费用、降低满意度，还容易引起纠纷。作者在查阅大量文献，结合多年临床工作经验的基础上，在传统的无菌纱布和纱布绷带加压包扎法基础上改用藻酸盐、泡沫敷料和弹力自粘绷带联合运用，增加渗液吸收量、加强局部加压力度的同时，且患者舒适度高、易于配合。改良后方法取得良好的治疗效果，不仅明显缩短了治愈时间，还大幅降低了治疗费用，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月—2020 年12 月空军军医大学唐都医院血液内科置入的578 例PICC 中发生淋巴管渗液的12 例。分为对照组4 例和观察组8 例，对照组采用传统的无菌纱布和纱布绷带加压包扎法，观察组采用藻酸盐、泡沫敷料和弹力绷带改良加压包扎法。对照组男2 例，女2 例，平均年龄（38.62±3.26）岁，BMI 指数平均为（18.6±1.21）kg/m2，穿刺部位均为右侧贵要静脉；观察组男5 例，女3 例，平均年龄（38.26±3.63）岁，BMI 指数平均为（18.5±1.15）kg/m2，穿刺部位为右侧贵要静脉5 例，右侧肱静脉3 例。两组患者一般资料如年龄、性别、穿刺部位等对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。作者发现两组患者BMI 指数偏低，都是较消瘦体型，考虑为B 超引导下塞丁格技术的穿刺点在肘关节上3 ～5 cm 手臂的内侧，淋巴管分布的位置与穿刺处很近，而消瘦患者皮下脂肪较少，淋巴管在上臂分布更为密集，穿刺过程中容易损伤淋巴管，致使淋巴液沿穿刺点渗出有关。纳入标准：①患者除淋巴管渗液外，无其他并发症；②采用B 超引导下改良塞丁格技术置管；③置管护士已获取PICC 置管资质；④导管材料采用美国巴德公司的4F 三向瓣膜式导管；⑤操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC 的操作规则[4]；⑥自愿参加研究，并签署知情同意书。排除标准：①下肢置管；②依从性差；③患者治疗期间转院失联或死亡。

1.2 方法

根据临床表现，与导管纤维蛋白鞘形成导致的液体外漏和低蛋白血症导致的组织液外渗正确鉴别，淋巴管渗液一般发生在置管后2 ～3 d，渗液颜色为透明或淡黄色，抽回血正常，渗液量与输液速度无关[5]。淋巴管渗液的处理原则是加压包扎，使局部压力大于淋巴液压力，能有效阻止淋巴液外渗，细胞之间紧密接触，从而加速创面愈合、淋巴管再生；同时，远端的组织淋巴管也会因组织液回流受阻而加快代偿性增生过程，防止过多的液体积聚，也可以预防感染，加速自愈[6]。

传统法。按照卫计委《静脉治疗护理操作规范》[7]制定的我院PICC 导管规范和流程消毒待干后，用无菌纱布对折2 次（8 层）压迫于穿刺点，10 cm×12 cm 透明贴膜粘贴无张力固定，用纱布绷带对穿刺处进行加压包扎。2018 年2 月—2019 年5 月发生的4 例采用传统方法。

改良法。藻酸盐敷料一般尺寸为5 cm×5 cm，把敷料对折两次，呈2.5 cm×2.5 cm 大小方块，从中间剪开一半但不能剪断，把导管放入中间缝隙处，以导管为中心覆盖穿刺点，此方法可使藻酸盐敷料完全覆盖穿刺点皮肤，利于吸收渗液，且不会使导管侵泡于渗液中，在加压包扎时造成导管对局部的压伤。使用10 cm×12 cm 透明贴膜粘贴无张力固定后，在贴膜外穿刺点上方一公分处再放一个对折2 次（8 层）纱布块，加大对局部的压迫，最后用自粘弹力绷带加压包扎，采用8 字缠绕法绕臂3 ～5 圈，松紧度以能放一指为宜，使用过程中严密观察患者穿刺侧上肢的皮肤颜色、臂围及感觉变化，注意观察有无苍白、发紫、肿胀等现象，随时调节自粘弹力绷带的压力，根据患者穿刺点渗出情况及肥胖程度决定绷带长度及松紧度，测量患者穿刺处手臂的臂围，以此长度的3 ～4 倍剪取绷带，注意调节好绷带的长短及松紧度，不宜过紧或过松，期间每4 ～6 h 放松30 min，抬高置管侧手臂，并做握拳、松拳运动，每次持续3 s，有利于静脉及淋巴回流，避免因血液循环障碍导致的手指和前臂肿胀。治疗期间避免提重物等突然发力的动作，以免影响淋巴管修复，加重淋巴渗液。根据穿刺后渗液分级：24 h 内敷料有少量渗液为正常情况；侵液面积达1 cm×1 cm 为轻度；侵液面积达2 cm×2 cm 为中度；侵液面积达3 cm×3 cm 为重度[8]。轻度和中度渗液采用藻酸盐，重度渗液可在藻酸盐敷料上加贴一块康惠尔泡沫敷料以增强渗液吸收。2019 年6 月—2020 年12 月发生的8 例采用改良法。

1.3 评价指标

渗液逐渐减少，渗液分级逐渐降低，更换敷料24 h内无渗液为治愈。统计两组患者渗液的情况、治愈的时间和所需费用。治愈时间越短、所需费用越少说明治疗效果越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者淋巴管渗液治愈时间、人均费用比较

观察组治愈时间短于对照组，人均费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者淋巴管渗液治愈时间和人均费用比较（± s）

表1 两组患者淋巴管渗液治愈时间和人均费用比较（± s）

组别例数平均治愈时间/d人均费用/（元•d-1）观察组87.8±0.71274.0±63.26对照组450.8±25.11565.0±87.57 t 3.4245.919 P 0.0070.000

3.讨论

PICC 为血液病患者提供了一条方便、安全、可靠的输液通道，为患者带来福音的同时，也减轻了临床护士的工作压力。B 超引导下改良塞丁格技术已被证实明显优于传统的PICC 置管术。但因其置管部位及方法的特殊性，出现渗液的概率也逐渐增高[9]。渗液与穿刺过程中淋巴管损伤、患者本身疾病因素、导管破裂、纤维蛋白鞘的形成等因素有关，临床护理过程中需分析原因，采取相应的处理方法[10]。置管术后的观察和患者健康教育同为重要，护患共同参与，异常问题早发现、早处理。发生淋巴渗液时切勿盲目拔管，可通过正确地选择敷料和加压包扎得到有效处理。本文采用传统方法的4 例患者和采用改良加压包扎法的8 例患者经处理后均能带管至化疗结束，保证治疗安全。但改良后方法明显优于传统方法，不仅大大缩短治愈时间，而且降低人均费用。

传统方法采用的无菌纱布吸收性差，渗液量多时需随时更换，渗液量少时按2016 版美国INS 静脉输液指南要求，至少每两天更换一次纱布敷料，而纱布易与穿刺点粘连不易摘除，强制摘除会加重损伤，频繁的更换不利于淋巴管的修复。而改良方法使用的藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维，含有85%天然藻酸盐纤维，15%的羧甲基纤维素纳，主要功能就是吸收渗出液，形成凝胶，与渗液发生Na+/Ca2+离子交换[11]。在实际工作中发现与报道一致，在淋巴渗液多时，由于藻酸盐吸收性能好，可吸收自身质量20 倍的渗液量（为纱布的5 ～7 倍）。吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，在创面上形成柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质[12],使伤口同外界隔绝，形成一个密闭的无大气氧环境，加速新生微血管增生，对维持湿润环境、提高表皮细胞的再生能力、加快表皮细胞移动、促进创面愈合有重要意义[13]。临床使用发现藻酸盐敷料柔软、容易折叠、贴敷容易，是个理想的填充物，在与伤口接触时，藻酸盐中的钙离子能置换伤口渗液中的钠离子，从而在伤口表面形成一层稳定的网状凝胶，有助于渗液的凝固，促进伤口愈合。吸收渗液后变硬对穿刺点有局部压迫作用，且浸湿后不黏附于穿刺处，容易摘除，不会导致再次损伤。轻度和中度渗液采用该方法效果显著，重度渗液加贴一块康惠尔泡沫敷料以增强渗液吸收。康惠尔泡沫敷料是一种活性亲水材料，与藻酸盐联合应用，不仅可以增强渗液吸收量，而且其密闭的环境有效隔绝外界环境细菌的侵入，减少伤口感染的发生[14]。此敷料有弹性吸收层，有利于细胞的移入和肉芽组织形成，还可避免伤口的皮肤浸渍[15]，起到一种类似皮肤角质层的作用，从而为创面提供一个理想的愈合环境；可保持局部低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，改善缺血缺氧的症状，促进局部血液循环，降低局部静脉硬化、坏死、渗出的情况，加速局部毒物的代谢和吸收，促进炎症消退，减轻疼痛[16]。传统方法中使用纱布绷带加压固定，纱布绷带无弹性，固定力度不易掌握，过松容易滑脱，起不到加压作用，过紧则手臂肿胀。而改良方法采用的自粘弹力绷带具有不粘毛发、皮肤，轻薄、透气、舒适等特点，不影响关节活动，患者感觉舒适，易被接受；可任意调节加压力度，压迫渗液效果良好且减少手臂肿胀；容易固定和拆卸，便于观察渗液量。贴膜外穿刺处上方一公分处再放置一个纱布块是为了精准定位渗液点，8字缠绕法取自外科绷带包扎法，即绷带缠绕时，一上一下呈8 字形，中间以贴膜外放置的纱布块为交汇点，缠绕3 ～5 圈，该方法不易滑脱还可加大对局部的压迫，利于淋巴管修复。

综上所述，对比使用无菌纱布和纱布绷带传统加压包扎法，藻酸盐、泡沫敷料和自粘弹力绷带联合运用的改良加压包扎法，经临床观察治疗淋巴渗液的效果更佳，不仅治愈时间明显缩短，而且大大减少了更换敷料的频繁，降低经济费用；患者易于接受和配合治疗；所用材料二甲医院以上均有使用，取材容易，值得临床应用。但本次观察例数太少，还需继续积累观察。